1、保护好自己的发动机,卒心痛,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBAEC8979D824A43E015648F6CB3D1F8D3E352A4BDC9925C075CFF312C4A0BE75FDF5C,成都中医药大学附属医院重症
2、医学科 张松,case,高某,女,65岁。主诉:心前区闷痛反复发作1周,加重2小时。 现病史:患者于1周前因邻里纠纷,情绪激动,出现心前区闷痛,无肩臂放射痛,疼痛持续约5分钟,经休息后可缓解;此后反复发作,阵发性每次持续约5-10分钟,含服速效救心丸后缓解。2小时前外出买菜时上述症状加重,感胸骨后压榨性疼痛,痛彻胸背,放射至左侧小指并伴有牙痛,持续约30分钟,休息及服药后均不能缓解,伴气促、肢冷汗出,急诊求治。现症见:神清,疲倦乏力,心前区闷痛,放射左侧小指,冷汗出,心悸气促,头晕恶心呕吐,无头痛。舌暗红,苔白腻,脉滑数。既往史:2003年曾在我院查动态心电图,提示有心肌缺血,诊为“冠心病”,
3、平时服用丹参片治疗,无明显不适;否认既往有高血压、糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,未发现药物及食物过敏史。,体查:T:36.5 P:104次/分 R:20次/分 BP167/103mmHg一般情况:神疲,呼吸稍促,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉征(-)。肺部:双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心脏:心前区无起,叩诊心浊音界不大,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部:腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常。其它情况:双下肢无水肿。理化回报: 心 电 图:V1-5ST段弓背上抬,T波深倒。 心肌酶学::Mb:弱阳性TNI:90.1 ng/mLAST:420 Iu CK:34
4、10 Iu CKMB:70 Iu LDH:2090 Iu 血 常 规:BC:20.8 10e9/LNE:86 %LY:7.9 %.,case,问我怎么办?,诊断?治疗原则?治疗方法?,content,解剖结构,解剖结构,窦口解剖位置,正常右心脉(右冠脉),正常左心脉(左冠脉),心脉 (右冠脉) 挛急,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,心脉(右冠脉)狭窄,心脉(右冠脉)闭塞,content, AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势 我国2014年AMI病死率城市为55.32/10万,农村为68.6/10万,严重威胁着人们的健康. 心血管病成为我国疾病死因第一位; 根据马尔科夫模型预测未来20年间中国
5、将新增2100万急性冠脉事件,发生700万例心源性死亡。,冠心病的危险因素,脂纹形成,纤维斑块形成,不稳定斑块形成,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,右冠状动脉狭窄,心绞痛/心肌梗死诱发因素,content,心肌梗死的诊断,病史临床表现心电图实验室检查冠脉造影,心肌损伤标志物,项目 肌红蛋白 CTnT CTnI CK CK-MB AST 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h)
6、4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,心肌梗死分型,处理原则,心绞痛:硝酸酯类制剂,-blocker,安静休息,减少心肌耗氧ST心梗:无禁忌症给予急诊溶栓或PCI治疗。非ST心梗或不稳定型心绞痛:抗栓不溶栓或PCI,STEMI处理流程,介入治疗-直接PTCA的适应证,1、在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者,直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗,于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(ACCAHA指南列为 类适应证)。 2、急性ST段抬高
7、Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者,年龄 75岁,AMI发病在36小时内,并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者,应首选直接PTCA治疗(ACCAHA指南列为类适应证) PTCA:Percutaneous transluminal coronary angioplasty,介入治疗-直接PTCA的适应证,3、适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段(ACCAHA指南列为a类适应证)。4、AMI患者非ST段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流2级),如可在发病12小时内完成,可考虑进行PTCA(ACCAHA指南列为b类
8、适应证),介入治疗-直接PTCA的注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行 .,溶栓治疗,溶栓治疗适应证,溶栓治疗禁忌证,溶栓治疗药物区别,抗血栓治疗,STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞,因此抗血栓治疗非常重要抗血栓治疗包括(抗血小板和抗凝) (I,A),抗血小板治疗,阿司匹林:P2y12受体抑制剂:氯吡格雷 替格瑞洛血小板糖蛋白受体(IIb/IIIa)拮抗剂:替罗非班,抗凝治疗,普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠,其他药物治疗,1)受
9、体阻滞剂2)硝酸酯类合服、口服或静脉3)钙拮抗剂,扩冠,改善侧枝循环 4)ACEI ARB 5)醛固酮受体拮抗剂 6)他汀类药物,content,历史悠久,解剖15世纪古埃及木乃伊:发现动脉粥样硬化病例。解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸:发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。,真实案例,长沙马王堆女尸,系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追,死时年约 50 岁。 经病理检查,发现她生前患有冠心病(心痛)、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断,她可能由胆绞痛引起冠心病(心痛)发作致死。,中医的认识,中医历代典籍记载了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的临床表现、发病原因及相关论治:类似于现代医学的不稳定心
10、绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病.,胸痹、厥心痛、真心痛,胸痹:以胸部闷痛,甚则胸背彻痛,喘息不得卧为主症的一种疾病厥心痛:猝心痛患者中疼痛程度较轻,持续时间较短,在35分钟内缓解者。真心痛(卒心痛):猝心痛患者中疼痛剧烈,伴心悸、汗出、焦虑、肢冷、面色苍白,持续时间较长超过15分钟以上者。,素问脏器法时论:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛痛,两臂内痛。汉金匮要略方论胸痹心痛短气病脉证治第九:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”;,胸痹,灵枢经厥论篇:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”隋诸病源侯
11、论卷四十一妇人妊娠病诸侯:“夫心痛,多是风邪痰饮,乘心之经络,邪气搏于正气,交结而痛也。若伤心支别络而痛,则乍间乍盛,休作有时。”,心痛(真心痛),唐千金要方卷十三胸痹论曰:“胸痹之病,令人心中坚满,痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中幅幅而满,短气咳唾引痛,咽塞不利习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐,烦闷,自汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。”宋太平圣惠方卷四十二治胸痹诸方:“夫胸痹心背痛者,由脏腑虚寒,风冷邪气积聚在内,上攻胸中,而乘于心。正气与邪气交争,阳气不足,阴气有余,阴阳不合,邪正相击,故令心背彻痛也。”,胸痹,心痛,心痛:是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻中
12、部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。症状: 轻者:胸闷如窒,呼吸欠畅 重者:疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白,大汗淋漓,四肢不温。,心痛特别是真心痛,为心脏自病,其正经受邪,而病情严重,发病迅速,死亡率高,愈后不良,,内经:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀胸胁支满。”宋太平圣惠方卷四十三心痛论:“夫卒心痛者,由脏腑虚弱,风邪冷热之气,客于手少阴之络,正气不足,邪气胜盛,邪正相击,上冲于心,心如寒状,痛不得息,故云卒心痛也。”,卒心痛,清证治汇补卷六心痛章:“有心痛者,卒然大痛,如有刀割,汗出不休,舌强难言,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死。”清张氏医通卷五心痛胃脘痛:“风冷邪气,入
13、乘心络,或府藏暴感寒气,上乘于心,卒然心痛,或引背膂,经久不差。”,卒心痛,病因病机,年老体弱、肝肾亏虚寒、痰、瘀、气滞、情志病机:病位在心 于肝脾肾有关,病性:本虚标实、本虚为主,临床表现,1、膻中疼痛或左胸膺疼痛2、猝然发生,或时发时止,兼有胸闷、气短3、情绪、饮食、气候、劳倦等诱发。,鉴别诊断,辨证救治,证型:痰浊痹阻治法:泄浊豁痰 宽胸理气选方:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 冠心苏合丸,证型:阴寒凝滞治法:辛温通阳,散寒活血选方:当归四逆汤加减 冠心苏合丸,辨证救治,证型:阳气匮乏治法:益气温阳 宣痹止痛选方:参附汤合右归饮加减 麝香保心丸、参附注射液,证型:瘀阻心脉治法:活血化瘀 通脉
14、止痛选方:血府逐瘀汤 复方丹参滴丸 红花注射液,在路上遇见最真实的自己,on the way to meet the most true self,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBAEC8979D824A43E015648F6CB3D1F8D3E352A4BDC9925C075CFF312C4A0BE75FDF5C,
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