1、 - 1 - 合肥市排放水污染物总量申请登记表 合肥市环境保护局 印制 二 一 三 年 五 月 - 2 - 申 请 原 则 一、在排污申报登记的基础上，全面分析本单位的排污现状，据此作为排污指标申请的背景值； 二、现有排污单位按不超过现状达标排污水平申请排污指标； 三、根据本单位生产经营发展情况和污染防治计划，预测近期内所需的排放污染物的种类、浓度、数量及排放方式和去向； 四、建设项目按照环境影响评价和清洁生产的要求申请排污指标； 五、扩建和改建的建设项目，按照“以新带老”的原则，在对本单 位老污染源治理削减的基础上申请排污指标； 六、申请的污染物种类按照环保部门的规定进行申请； 七、重点排污
2、单位应对排放的污染物进行连续监测或长期监测、积累一定的数据，并在掌握排放规律的基础上申请。 - 3 - 申请日期： 年 月 日 申请人（单位公章）： 法人代表： 单位代码： 排污申报登记代码： 单位地址： 邮编： 电话： 传真： 委托办理人： 单位： 地址： 联系电话、传真： 申请类别：（请在相应的类别上打“ ” ） 新建项目 扩建、改建项目 现有污染源 许可变更（原许可证编号： ） 许可延续（原许可证编号： ） 变更类型 ： (请 在相应位置打 “ ” ) 企业名称 排污口数量 废水排放去向 排放规律 排污量 主要排污因子 其他（请说明） 排放口数量 废水排放去向 注 1 经开区污水处理厂
3、所在功能区 执行排放标准 接管标准 排污口规范化情况 已规范 在线监测仪安装情况 主要污染治理设施名称（填污水处理设施） 处理能力 （ 吨 /日 ） 建成或投入使用时间 投资额（万元） 注 1：进入污水处理厂的，填具体污水处理厂名称；直接进入水体的，填相应水体名称。 - 4 - 废 水 指标 年排放 天数 最大日排水 量（吨） 平均日排水 量（吨） 年排水总量 （万吨） 污染物 名称 最高允许排放浓度 （ mg/l） 最大日排放量 （公斤） 年排放总量 （吨） 2013 年度 申请量 COD NH3-N 上 批次 排污许可证核准量 COD NH3-N 环评审批批复核定的总量 COD NH3-N 上年度实际 排放 量 COD NH3-N 情况说 明 - 5 - 审 批 意 见 申请单位意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日 县（市）区 环保局审核（批准）意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日 市环保局批准（备案）意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日 - 6 -
