1、,狼疮性肾炎的治疗,2017.11.7,复习,狼疮的敏感性最强的抗体：抗核抗体ANA （SLE筛选试验）狼疮的特异性最强的抗体：抗Sm抗体 抗ds-DNA （与疾病活动有关）,肾活检,狼疮性肾炎是SLE最常见也是严重的并发症，因此正确诊治有助于提高SLE患者的生存率，改善预后。在诊断SLE的基础上，如出现肾脏损害证据，提示存在LN，临床上应行肾活检明确病理分型。,重复肾活检指征,活动性尿沉渣突然增加,尿蛋白明显增多,肾功能进行性恶化,治疗目标&分类,控制狼疮活动减少蛋白尿降低复发率降低死亡率和ESRD发生以及药物不良反应,治疗目标,治疗分类,非特异治疗分型治疗,非特异性治疗,羟氯喹HCQ：作为
2、LN的基础治疗，建议无特殊禁忌的所有LN患者都应接受羟氯喹治疗（2c）。一般为0.2-0.4g/d。（纷乐0.1g），每日最大剂量不应超过6.5mg/Kg。功效显著的抗炎效应，它能稳定溶酶体、抑制酶的活性，进而抑制炎症介质的激活，同时可抑制炎症细胞如中性粒细胞的趋化和浸润，并显著减少促炎细胞因子如TNF-、IL-1和IL-6的产生；抑制抗原抗体的相互作用及免疫复合物的合成，促使类风湿因子滴度降低；羟氯喹还可通过影响紫外线吸收并阻挡紫外线对皮肤的伤害。,非特异性治疗,1.羟氯喹2.ACEI/ARB:控制血压，降低蛋白尿3.调节血脂4.纠酸5.抗凝、抗血小板聚集（NS）6.控制盐和蛋白质摄入,分型
3、免疫抑制治疗,分型免疫抑制治疗,I型LN 激素、免疫制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现。II型LN蛋白尿1g/d:激素、免疫制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现；3g/d蛋白尿1g/d:可考虑使用激素；蛋白尿3g/d：建议激素或连用CNI（钙调磷酸酶抑制剂），同MCD.,分型免疫抑制治疗,III、IV型LN,尽快控制炎症争取完全缓解,长期保护肾功能减少复发,病情稳定且PR或CR,治疗反应差，选择其他诱导治疗替代方案,CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗,PR患者则继续维持治疗,维持治疗6-24m,初始诱导治疗3-6m,初始诱导治疗,一、甲泼尼龙冲击治疗指征：病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复
4、合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；临床表现为快速进展性肾炎综合征；SLE所致的严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（排除感染）狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。用法：0.5-1.0g/d*3d，如无缓解，1周后可重复。静滴丙种球蛋白治疗：400mg/kg/d*2-5d或1-2g/kg/d 1-2d内滴入，以后可酌情每月一次。,初始诱导治疗,二、糖皮质激素+免疫抑制治疗：1、糖皮质激素+环磷酰胺CTX： 激素用法：泼尼松1mg/kg/d,根据临床反应在6-12m逐渐减量，小剂量长期维持。 CTX用法：大剂量静脉CTX诱导治疗（NIH方案）:0.5-1g/m*6m 严重的增生性狼疮性肾
5、炎（快速进展至肾功能不全，常伴有广泛的新月体形成和肾小球毛细血管袢坏死） 小剂量静脉CTX诱导治疗（欧洲狼疮方案）：0.5g*6次/2w*3m 轻中度LN患者 口服CTX:1-1.5mg/（kg.d）,最高至150mg/d,共2-4m,初始诱导治疗,糖皮质激素+免疫抑制治疗：2、糖皮质激素+吗替麦考酚酯MMF：激素用法，同上。 MMF用法最大剂量为2g/d*6m。 对于曾接受CTX治疗且累计剂量10-12g及以上无效时，考虑MMF。,经多种常规治疗方案无效者，可考虑应用丙球及利妥昔单抗RTX。,初始诱导治疗,维持治疗剂量,推荐 小剂量糖皮质激素10mg +MMF（1-3g/d） 或AZA硫唑嘌
6、呤（1.5-2.5mg/kg/d） 或CNI（当不能耐受AZA及MMF时）CsA环孢素：起始剂量2-4mg/kg.d,bid，po，监测CsA谷、峰浓度，峰浓度在300-500ng/ml，谷浓度在100-150ng/ml。FK506：起始剂量0.05-0.1mg/kg.d,bid，po，维持浓度在4-8ng/ml.,维持治疗疗程,CR后建议维持治疗至少持续1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量。维持减量时出现肾功能恶化或蛋白尿增多将免疫抑制剂治疗剂量增加至初始控制LN的剂量。维持治疗12个月仍未达CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检。,V型LN治疗,单纯V型,V型+III型及V型+IV型的L
7、N患者，推荐治疗方案分别同III型和IV型患者。,羟氯喹、肾脏保护治疗根据肾外狼疮表现给予免疫抑制治疗。,非肾病范围蛋白尿，且肾功能稳定,肾病范围蛋白尿,肾脏保护治疗+适量糖皮质激素+CTX or CNI or MMF or AZA。,Vl型LN治疗,LN常由高度活动转入相对静止状态。激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现。采用降蛋白尿、降压以及肾脏保护治疗，尽可能保护残余肾功能，延缓ESRD进展。,LN复发的治疗,（1）对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗1次，若再重复使用原治疗方案将使CTX过量，推荐使用其他免疫抑制剂。（2）若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化，可考虑重
8、复肾活检，根据肾活检结果调整治疗方案。,难治性LN的治疗,对于经一个疗程的初始方案治疗后Scr或和尿蛋白仍继续升高者，可考虑重复肾活检。若为活动性LN，换用其他初始治疗方案治疗。经多种常规方案仍无效的LN患者，可考虑使用利妥昔单抗、静脉滴注丙球或CNI。,SLE和血栓性微血管病,建议LN伴发抗磷脂抗体综合征进行抗凝治疗（靶目标INR：2-3）SLE合并血栓性血小板减少性紫癜患者的死亡率较高，其治疗同单纯的TTP治疗。,血浆置换指征,对于激素和免疫抑制剂抵抗狼疮中枢受累灾难性抗磷脂抗体综合征CAPS血栓性微血管病导致的急性肾损伤,妊娠期LN的治疗,1.达到完全缓解至少6个月可考虑妊娠。2.妊娠期LN易复发，可用糖皮质激素治疗，根据病情严重程度加用AZA，但不能使用CTX、MMF、ACEI和ARI，可继续使用羟氯喹。3.已接受激素或AZA治疗者，妊娠期不要减少剂量，应持续使用至分娩后至少3个月。4.妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产。,谢谢大家,
