政府责任视域下的农民工医疗保障问题探析.doc

1、1政府责任视域下的农民工医疗保障问题探析摘 要：在农民工医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。虽然我国已实现“全民医保” ，但每年有超过 2 亿的农民工在频繁流动，医疗保险制度的软肋愈益显现出来。其制度实施背后，有地方政府对农民工医疗保障制度实施缺少积极性、针对农民工的医保制度缺乏有效衔接、政府财政协调和监督职能缺位的影子。农民工医疗保障中的政府责任重构，呼唤着政府应在加快实现基本医疗保险城乡统筹、设立流动人口医保统筹基金调剂机构、促进医保制度间的协商与整合等方面作

2、出制度改进。 关键词：农民工；医疗保障；政府责任；公平正义；制度改进 中图分类号：F323.89 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2013）03-0004-04 疾病是与公民生活高度关联的事情。对于公民疾病的关照与保障政策则是任何政府不可回避的职责。政府行使的权力不是与生俱来的，理论渊源上有君权神授论、社会契约论、人民主权论等流派。虽然这些理论各自的解释视角有所差异，但他们都有一个共同之处：权力的授予必然伴随着责任的约束。现代民主政治的核心之一是责任原则。在现代政治中，政府责任通常是指政府对选举其产生的公民所承担的责任，是政2府组织及其成员在社会中所履行的由法律和社会所要求的职能

3、和义务。1政府责任一般包括政治责任、行政责任、法律责任、道德责任和生态责任五个方面内容。从这个意义上讲，我们评价政府责任是否到位，主要是看政府是否恪守职责、认真负责地行使公共权力，积极回应并公正、有效率地满足和实现公民的各种需求和利益。 一、农民工医疗保障中政府责任的基础 2009 年颁行的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ，在事实上已将医疗保障问题列为公共产品向全民提供。该文件指出，要着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。2类似提法同样出现在 20

4、10 年社会保险法之中。可见，能否为流动人口提供医疗保障、提供出什么水平医疗保障及如何提供，已成为政府一项重要职责。除了国家高层的制度规定外，一项公共产品或公共服务的提供及实现程度如何，还取决于背后蕴涵的责任基础问题。通常来讲，政府责任及其制度的改进，将有助于减少公共权力的寻租和偏私倾向，增进权力的公益性和公共性。在流动人口医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。因为政府责任并非天然地包含于政府行为之中，它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。农民工医疗保障中的政府责任根源于以下四个基础： 1.政府获取和保

5、持公信力的重要源泉。实现农民工医疗保障权益，3是提升政府公信力的基本要求。公信力是政府的影响力与号召力，它是政府行政能力的客观结果，体现了政府工作的权威性和公民对政府的评价，反映着人民群众对政府的满意度和信任度。政府的公信力不仅可以为公共权力提供连续的合法性基础，而且可以在增强政府自身合法性的同时，减少政府的治理成本，从而能够节约社会资源。它是政府管理效度和信度的前提。3我国现有医疗保障体系是一种分割式的“碎片化”状态，整个社会保障体系面临着公平与效率缺失的困境。在我国各个阶层中，在医疗保障领域对 1000 多万的公务员群体过度照顾，而对 2 亿多的农民工群体的保障处于制度虚置和保护不力状态。

6、在社会风险日益凸显的宏观背景下，认识维持农民工医疗保障中的责任的内涵、价值，强化政府责任意识，完善政府责任制度，将有助于政府获取和保持公信力，是积累政治合法性资源的重要举措。 2.政府维持行政合法性的重要基础。合法性是一种弥足珍贵的政治资源，其巩固和扩大需要一定的基础与源泉。在政治体系中，源自公民的认可和支持是政府行使公共权力合法性的主要来源，政府的合法性的实质，就是要在公民与政府之间建立某种可以沟通的桥梁，形成一定时间内持续的信任关系。这种信任关系既是政府权力运行的前提，更是公民与政府之间的合作关系能够持续下去的重要基础。在这个意义上讲，政府合法性就是政府按照法定程序认真地履行权力并承担责任

7、的能力。一个政府在行政权力运行过程中只有充分地履行了增加公民福祉的职责，才能获得公民的认同和支持。政府只有承担相应的政治、行政、法律和道德责任，才能具有较高的合法性，进而实现社会的有效治理。 “扶助社4会弱势群体是政府的一项重要任务，同时也是不可推卸的责任，因为政府的存在目的就是为了增进人们的福祉。 ”4在政府实现基本公共服务均等化和共享改革发展成果的语境下，我国流动人口的医保权益无法在现有社会保障制度构架内完全实现，是政府责任缺位的重要表征。保障流动人口的医保权益，已经成为衡量政府权力合法性程度的一个重要标准，它呼唤着政府责任的现实回归。我国是社会主义民主国家，主权在民。如何解决好农民工的医

8、疗保障问题，是政府实施社会保障政策的重要责任。 3.保障公民健康权的现实回应。从 17 世纪发展而来的人权理论认为，健康权是人权的重要组成部分，是某一共同体中受到保障和认可的公民应当拥有并实际享有的权利形式之一，属于普世性权利，其权利的享有不应受身份、民族、文化程度、财产等因素的束缚。人权之中的健康权是人类全面发展的基本保障，它与每个公民密切相关，是实实在在的人权。所有签署加入联合国经济社会文化权利公约的国家和地区都承诺：“承认人人有权享受社会保障，包括社会保险；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾（医疗服务和医疗护理）的条件。 ”我国于 1997 年加入该公约并在 2001 年由全国人大常委会

9、批准生效。我国建立实施医疗保障制度，就是要通过各种社会参与方式达到降低或消除公民由于疾病所导致的风险。但由于保险制度设计的缺失和人口流动的原因，我国规模巨大的农民工群体无法获得正常制度构架内的健康保障。尊重、保护和促进这个群体健康权的实现，已成为政府保障人权的重要职责，更是国际社会的共识。 4.政府的监管责任缺位。为流动就业的农民工5办理医疗保险，是用人单位的法定义务。我国劳动法和国务院社会保险费征缴暂行条例都明确规定，城镇各种类型的企业，无论是国有企业、城镇集体企业，还是外资企业、合资企业、城镇私营企业，都应为实现稳定就业的流动人口办理医疗保险，没有例外。但事实上许多劳动力吸纳较多的企业并没

10、有做到这一点。据有关调查显示，我国国有和集体单位参加医疗保险的农民工比例达 78.3%，而形成鲜明对比是，私营和个体企业等单位的农民工参保率仅为 8.5%，这些单位不愿为流动人口办理医疗保险。9另一项数据显示，2011 年我国城镇职工基本医疗保险参保人数为 1.78 亿人，其中有 4600 万农民工参保，近五分之四农民工没有参保。这除了农民工自身法律意识差、不清楚医保权益外，主要是政府对农民工的医保管理、服务、运行的监督职责边界定位不清晰，缺乏有效的监管措施。谁在监管中负有主要责任以及如何在政策执行中保障流动就业人口的权利等并未厘清。 三、农民工医疗保障中的政府责任重构 流动人口成分比较复杂，

11、有寻觅事业发展机会的北漂，也有知识青年蜗居者蚁族，但其最主要构成群体是农民工。他们是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体。现在我国医疗保障系统是整体静态平衡，已实现应保尽保的面上覆盖目标，但由于制度的不完善其却处于动态失衡的困局之中：农村新型合作医疗与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗之间的隔离，既有保障水平的差异，更有保障制度的有效衔接问题，使很多农民工被实际排除在社会医疗保险制度范围外。解决问题的关键是建立健全全国统一的医疗保障制度体6系，这是个长远的发展目标。就现有情况来讲，关于农民工医保体系的政策、办法各地难以统一协调，处于制度断裂状态。为此，要从制度改进上

12、抓好以下几个方面： 1.政府应加快实现基本医疗保险城乡统筹。伴随着我国社会保障制度的推进，现在实现基本医疗保险城乡统筹已具备了良好基础。基本医疗保险城乡统筹是我国基本医疗保险制度改进的重要路径。新型农村合作医疗保险已被纳入到社会保险法的基本医疗保险范畴之中，并且明确赋予了国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作的责任分担。在社会保险法中， “新农合”在我国社会保障位次上获得了提升，并不是原来的农民合作医疗制度，而是与城镇居民基本医疗保险制度并列的社会保险制度之一，在制度框架、筹资方式、保障水平、运行机制、管理服务等方面都与城镇居民基本医疗保险制度具有高度的契合性，这为实现基本医疗保险城

13、乡统筹奠定了制度整合的可行性基础。目前，一些省份（如天津、重庆、宁夏、青海）已开始基本医疗保险城乡统筹试点工作，不仅降低了管理成本，而且有效克服了农民工在城乡重复参保的问题，提高了农民工的医疗保障水平，政策效果显著，增强了制度的公平性，深受各个层面群众欢迎。政府应在各试点地区成功经验的基础上，尽快出台全国统一的基本医疗保险城乡统筹的政策法规。10 2.设立农民工医保统筹基金调剂机构。现在，农民工医保领域面临的最大的现实约束就是统筹层次问题。可以说，统筹层次越高，流动就业的农民工医保转移接续问题所面临的阻力就越小，协调与配合的目标7越容易实现。在没有实现全国统筹时，虽然现阶段一些经济发展水平相近

14、统筹区域之间已经实行了区域协调与合作，但经济发展水平差异较大的地区仍处于利益分割状态。这样，农民工医保关系转移接续将致使不同统筹区域的地方政府利益受到影响，地方政府于是缺乏配合农民工医保关系跨统筹区域接续的长期动力。目前，解决之道是设立流动人口医保统筹基金调剂机构。近期解决的办法是考虑在国务院建立农民工医保统筹基金调剂机构。这个机构可以作为一个常设机构，主要进行不同区域之间的有关医保资金的结算与划转，同时负责协调各统筹区域之间利益分割与冲突，以实现区域之间利益的有机平衡与协调。8 3.政府应完善各统筹区域之间合作的医保制度框架。在我国还没有完全实现全国范围内医保统筹的时期，为促进流动就业的农民

15、工医保权益的实现，设计出一套兼顾各地方政府利益、促进各统筹区域之间合作的医保制度框架，尤为重要。一方面，在各个统筹区域的缴费年限还没有得到完全互认的情况下，可以根据农民工在当地所做的贡献程度，采用换算的方法，先认定一部分年限，渐进式发展，逐步实现缴费年限的全部认定。在统筹账户方面，也可以采取先转移部分基金的方式，设计初步转移计划，渐进式地实现统筹基金全部转移。另一方面，从我国各地区经济发展的不平衡情况出发，应考虑跳出现有的地方行政区划界限，在那些经济水平接近且经济合作关系紧密的区域率先实行区域性统筹。同时，逐步完善各统筹区域之间合作的医保制度框架，为实现医保全国统筹摸索经验和奠定基础。8 4.

16、提高农民工医疗保障的统筹层级。城镇职工基本医疗保险除了北8京、上海、天津三个直辖市在全市范围内进行统筹外，我国的普遍做法是以市（地）为基本统筹单位。这直接导致城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险基金的数量达到几百个。更值得关注的是，新型农村合作医疗基金统筹层次是以县（区）级为基本统筹单位的，在统筹层次上是最低的，大概有超过 3000 多个新农合基金。在这种层级分割的状态下，工作生活的高流动性致使农民工根本无法在某个统筹基金辖区内获得适用的医疗保障。他们有可能还没来得及享受医保待遇，就到了另一个统筹区域内工作。如果想享受医疗保障，除了频繁地退保并参加新的医疗保障外，并无他法。这样，参加最初

17、工作地区的医疗保障就变得毫无意义，农民工参加医保的逻辑悖论由此形成。如此，在制度安排和主观意愿上，都会使农民工参加医保的可能性大大降低。因此，提高流动人口医保的统筹层级，是解决问题的最佳路径。只有流动人口医保的统筹层级得到提高，农民工的医疗保障覆盖范围才会大幅度相应提升，全国各地的医疗保险信息才会统一，流动人口 “人人享有医疗保障”的目标才会有望实现。11 参考文献： 1施车庆.移民权益保障与政府责任M.长春：吉林人民出版社，2009：108. 2赵大海.我国城市农民工医疗保险发展方向与路径选择J.学术交流，2010， （2）. 3潘洪阳.转型期中国弱势群体保护中的政府责任研究D.吉林大学博士

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