HFMEA用于临床前瞻性管理.pptx

1、长宁县人民医院,HFMEA的运用,大纲,病人安全相关介绍HFMEA介绍HFMEA执行步骤选择需要 检讨的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测,医疗风险管理,医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾”系统、原因挖掘分析失效模式和效果分析（FMEA）非标准化的医疗风险管理方式医疗责任保险医疗风险基金严格的准入制度专业的医疗风险教育等。,RCA与FMEA的比较,失效模式与效应分析（FMEA）,FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预

2、防措施或改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法,美国军方开始使用FMEA技术,出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力/管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一,FMEA发展,1970,1993,JCAHO正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA方法用以改善及降低医疗风险的发生,2002,由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析,1950,1963,美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划,美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错

3、,数十万人遭到严重损伤,花费达170亿-290亿.-IOM,1999,Eric G(2001), 我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制,健康照护系统的失效模式分析,健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法专业机构的推荐-IOM、NCPS、JCAHO,IOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会,Joint Commission Standard LD.5.2. 医院评审标准,Leaders ensure th

4、at an ongoing, proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低,确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在”失效模式”每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果,HFMEA的执行时机,新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后，预防再发生,

5、为何要执行HFMEA ?,设置屏障,降低损害,防患未然,Medical error医疗过失,警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失不良事件：在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件接近失误：任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果,医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误,- Utah-Colorado Study,事实上:,HFMEA的主要目标,A,B,C,确认过程中的问题; 集中焦点于措施,指出系统/过程 容易出错的地方,FMEA所问的问题是：可能会发生什么事？

6、,而不是：发生了什么事？,FMEA的类型,设计的FMEA以设计人员为核心运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少严重度,流程的FMEA以制定流程的人员为核心透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害,FMEA的重要项目,流程(高风险流程)潜在的问题(失效模式)潜在失效结果失效模式的风险分析严重度-发生率-风险危害分析,潜在失效模式potential failure mode,指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等.一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想

7、的功能作用,潜在失效结果(potential failure effect),在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受,风险或危害分析(hazard analysis),是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析,FMEA,Action and Check,医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA）,HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程),进行的主题应是高风险或

8、很薄弱的方面,值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。,建议:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA ，而是选择其中的一个子流程。,高风险或很薄弱的流程,高复杂性(步骤多)的流程高差异性的输入来源未标准化的流程紧密相依的流程操作时间间隔太紧或太松的高度依赖人员的判断或决定的,医疗实践当中的高风险流程,给药手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描,MRI等)使用血液和血制品约束的使用高风险人群的护理复苏相关的结果警讯事件,选择高风险流程的资料来源,内部的品管资料病人的反映类似机构的资料卫生主管机构或卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析,HFMEA

9、 步骤 2 -组成小组,团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表需要哪些志愿或资源,步骤二：组成团队,FMEA 编号 _开始日期 _ 完成日期 _ _ _ 小组成员1._ 4._2._ 5._3._ 6._小组领导 _是否所有受影响的区域都有代表参加? 是 / 不是是否团队成员代表不同层级和种类的知识? 是 / 不是谁负责纪录和保存纪录?_,团队成员,不超过10人为宜,团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任,应包括最了解该流程或议题的员工,应包括不同的知识背景,应有具备决策权或被授权的人,应包括欲执行改变的关键人员,应包含多学科部门的代表,建立团队

10、共识,目标参与感定期聚会充分发言不同意见的表达交付任务的达成,HFMEA前的准备工作,相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案文献查阅相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈,HFMEA 步骤 3 画出流程图,团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号,步骤三:画出流程,医师开出处方,处方键入电脑,药剂师配药,传送领药,1,2,3,4,护士给药,5,步骤三

11、:画出流程,医师开出处方,处方键入电脑,药剂师配药,传送领药,1,2,3,4,5A: 护士对药卡5B: 到治疗室取药5C: 到病人床边给药5D: 执行给药,护士给药,5,HFMEA 步骤4: 危害分析,对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity & Probability),计算其危机值运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动列出决定采取行动的失效模式的可能原因,Use worksheet,5 护士给药,绘制图表-HFMEA分析表,给药流程：护士给药5,护士核对给药纪

12、录单(MAR),绘制图表-HFMEA分析表,HFMEA严重度分级,HFMEA严重度分级,绘制图表-HFMEA分析表,HFMEA发生几率分类,绘制图表-HFMEA分析表,HFMEA危机值评量矩阵,给药流程：护士给药5,护士核对给药纪录单(MAR),给药流程：护士给药5,护士到治疗室或治疗车取药,给药流程：护士给药5C,护士到病人单位给药,绘制图表-HFMEA分析表,HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析,给药流程：护士给药5,护士核对给药纪录单(MAR),给药流程：护士给药5,护士到治疗室或治疗车取药,给药流程：护士给药5C,护士到病人单位给药,HFMEA 步骤5

13、拟定改善对策、重新设计流程与结果评价、分析与测试新流程、实施与监测新流程,针对造成失效模式的原因决定行动策略排除控制减轻拟定排除或控制失效模式原因的行动方案选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定负责执行的人员或部门管理阶层是否统一该措施,HFMEA行动策略,排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件控制(control):建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被察觉减轻(mitigate):降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性,行动方案的内涵,How :如何执行?目标为何?客观评价指标?When:执行时间表Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始?How co

14、mmunicated:如何让该知道的人知道?,步骤五：,应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害,失效模式：5C1护士没有核对病人身分潜在失效原因：1)护士太匆忙2)护士粗心3)病人没有辨识手圈4)没有再次核对病人和给药纪录行动1：适当的护士对病人比 (足够人力)行动2: 再培训,应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。,行动3：条形码病人识别系统对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行FMEA危害分析,步骤五：,Step 5：行动和结果,严重度,可能性,危害值,单个弱点?,现有控制手段,可侦测?,行动?,Moderate,上级同意,负责人,护士长,护士长,Frequent,应用F

15、MEA来监测和追踪改善,步骤五：,Hazard Score,161284,小结,HFMEA的挑战勿把HFMEA复杂化:没有一定的格式,没有强制的定义最佳的猜测即可:过去资料的回顾,个人经验的累计有效控制完成的时间表,HFMEA的好处目标在预防悲剧不需要有错误经验或虚惊事件减少错误事件发生后再修正的需求注重流程改善而非处罚个人让系统更强而有力让系统更能容忍错误,HFMEA成功的关键领导者支持选择合适的高风险流程持续不断的改善有效的信息管理充分训练高品质的人员,FMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分析工具前瞻式风险管理的概念引入医疗行业HFMEA将FMEA的做法简化更易操作使用HFMEA风险管理可以促进病人安全,最重要的是如何预防过错的发生，而不是寻找和责备个人的过错！不要觉得发生过错是羞耻的而千方百计将它掩盖起来！,小结,感谢您的聆听！,