人身意外伤害保险合同中及时通知义务的完善.doc

1、1人身意外伤害保险合同中及时通知义务的完善摘 要：人身意外伤害保险合同中，投保人、被保险人或者受益人与保险人之间经常因保险事故是否为意外伤害发生纠纷引发诉讼，在对事故是否为意外伤害时又因事故原因、性质等难以确定加剧纠纷的复杂性，那如何解决，及时通知义务就应运而生，与此相关的举证责任、败诉责任承担等问题也成为法院审理此类案件的关键。本文提出了完善的具体措施，并以兼顾保险双方当事人利益为着眼点，推荐了在事故原因不明情形下人身意外伤害保险纠纷解决的中间道路“渡边方式” 。 关键词：人身意外伤害保险；及时通知义务；完善 由于现实情况是纷繁复杂的，不同类型的保险事故、不同险种所需要的通知时间也不可能完全

2、一致，而且投保人、被保险人或者受益人的情况也不相同，因此现行保险立法并未对及时通知的具体时间作统一规定，没有将及时作具体的界定。再者，现行保险法只是规定对投保人、被保险人或者受益人在因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形下，投保人、被保险人或者受益人对无法确定的部分承担败诉责任，那么故意和重大过失如何认定以及是否属于故意和重大过失的举证责任又由谁承担都无其他法律条文予以具体解释，这些问题在实践中必将会产生争议和分歧，需要保险行业自身的完善与法院司法裁量的救济，而保险理赔模式的改革及其配套立法更是避免纠纷的良策。 21、保险行业自身的完善。对此，笔者认为

3、主要涉及到对及时界定的问题。如何界定及时，的确是个棘手的问题，因为及时本身就是个模糊的定义，没有统一的标准，不能一概而论。建议要根据不同类型的保险事故、不同险种在保险条款中作不同的约定。可以区分事故是造成伤残还是死亡，鉴于伤残事故不存在像死亡所产生的特殊民俗习惯且伤残也可以事后通过司法鉴定来确定伤残原因、伤残等级等理赔条件，因此在保险条款中约定及时通知的具体期限具有可行性，可以是知道事故发生后 5 天内，也可是 10 天内或 15 天内等合理期间，在投保人与保险人双方意思自治且保险人作出明确说明、解释的前提下，投保人、被保险人或受益人在约定的期限内通知即属于及时通知，否则就要承担未能及时通知的

4、不利法律后果。 如果意外事故造成死亡，鉴于事故的多样性以及各地对人死亡有着不同的民俗习惯，何时火化、能否鉴定等都是未知甚至与约定具体通知时间相冲突，因此比照意外伤残来约定具体通知时间是不可行甚至是无效的。但是如果像案例二中仅约定及时通知，也是模棱两可，难以具体操作。笔者认为，想要解决这个问题，可以尝试制定配套条款来督促义务人在事故发生后向保险公司及时通知。以本文的两个案例为例，建议首先在保险合同约定及时通知条款的基础上增加选择性条款，即如事故造成死亡，在尸体火化前及时通知保险公司可享受事故发生前已缴保费的退减。其次，保险合同中对此还要明确约定如果投保人、被保险人或者受益人拒绝选择该条款或在签订

5、合同时选择而在事发后并未履行该条款的话，应在通知保险公司时出具医院、公安机关等权威部门出具被保3险人死亡原因的具体书面说明，因未提供完整资料导致保险事故性质、原因、损失等无法确定的，对于不能确定损失的部分，保险公司可不予赔付。因为上述选择性条款是以牺牲保险公司利润为代价，一方面可以降低投保人的保险成本，另一方面是为了及时查清事故原因和性质，是对诚实守信的保险双方的鼓励与保护，如果投保人或受益人拒绝接受该选择条款又未能出具死亡原因的权威说明，则不排除投保人、被保险人或者受益人存在为了获取保险金而故意隐瞒死亡原因的骗保行为。再次，以死亡为给付保险金条件的保险合同，其可能诱发的道德风险远大于其他普通

6、保险，为了更好保障每个人的生命安全、查明死亡真相、促进保险行业健康、长远发展，保险公司有必要在前期增加签约步骤、完备签约程序，便于日后化解纠纷，具体操作为：鉴于有些投保人是为自己投保，即投保人就是被保险人，签订合同时尽可能的也向受益人或受益人的监护人进行条款解释并让其签名确认，避免被保险人身故后受益人主张因自己并不知晓该保险而未能及时通知或者提供完备资料；如果保险合同上并未指定受益人或受益人不明，签订合同时尽可能的也向被保险人的配偶或父母等其他成年近亲属进行条款解释并让其签名确认，以防被保险人身故后，其遗产继承人主张自己因并不知晓该保险而未能及时通知或者提供完备资料。 2、法院司法裁量的救济。

7、第一、未能及时通知是否属于故意或重大过失的举证责任。由于及时通知是投保人、被保险人或者受益人法定的义务，是需要严格履行的，如果伤残事故中投保人、被保险人或受益人主张未按合同约定的通知时限向保险公司报案或者死亡事故中投保人或4受益人主张未能履行上述配套条款不是故意或者重大过失，笔者认为法院应将不是故意或重大过失的举证责任分配给上述义务人，这就涉及到法院的司法裁量问题。同时，由于根据上述分析，选择性条款是减低投保人保险成本，是有利于投保人的，如果投保人不去选择有利于自己的保险条款且在事发后也未能出具事故原因的证明而导致事故原因、性质等难以查明，那么投保人或受益人极有可能是为了故意隐瞒死亡原因而获取

8、保险金，在这种情况下，法院对义务人所举证据应谨慎审查，从严认定未尽及时通知义务是否属于故意或者重大过失。 第二，重大过失的界定。民法理论上的重大过失是指行为人因疏忽或过于自信，不仅没有遵守法律对他较高的注意之要求，甚至连人们一般应该注意并能够注意的要求都未达到，以致造成某种损害后果。那是否属于重大过失，也属于法院的司法裁量。法院在认定过程中要综合当事人的具体情况具体分析，就像考虑到当事人举证能力参差不齐而相应分配举证责任一样，认定是否属于重大过失也不可能一概而论。如某个时间段里多次投保、给多人投保甚至投多份同样险种的投保人应当比首次投保的投保人注意能力高，认定前者属于重大过失的可能性自认要高于

9、后者；某个组织或团体作为投保人应当比个人作为投保人注意能力高，对其未能履行及时通知义务，法院应从严认定；如果投保人就是被保险人，且受益人确有证据证明其并不知道该保险，即使其未能及时通知也未能取得相关事故性质、原因等证明，也不宜认定未重大过失。 3、保险理赔模式的改革 上文主要是对人身意外伤害保险合同纠纷中事故原因如何认定以及5难以认定情形下各种诉讼义务与责任如何承担问题的法律探讨，是从争议发生后或者是诉讼过程中的角度去处理问题，处理的结果要么是被保险人或受益人获得保险理赔，要么是保险公司不应理赔。笔者认为这种解决问题的方式并非是唯一或者是最优的解决方式，因为这种方式并未最大程度兼顾保险双方当事

10、人的利益，社会效果有时会不够理想，因此建议借鉴日本的“渡边方式” ，改革现有保险理赔模式并建立相应的立法体系，从根本上解决保险理赔难题。如前文所述，意外死亡一方面是由于多种因素出现，这些因素或同时或先后发生，最终产生一种结果，即死亡，但至于何种因素是导致死亡的根本原因或者这些因素是否是导致死亡的共同原因，无法确定；另一方面是由于事故发生后，被保险人尸体被火化等原因致使保险事故的性质、原因等无法确定从而无法判断是否为意外死亡。但不管怎样，死亡原因在客观上已经无法确定，如通常遇到的，被保险人的死亡有可能是摔倒促使疾病突发致死，还有可能是疾病突发使其摔倒致死，这两种原因里既有保险责任也有非保险责任。

11、对此，笔者认为，一方面，这些原因都已经无法准确认定，另一方面，一项事故的发生，一般要经过起因、发展、结果三个阶段，这三个阶段通常具有因果关系，而且也是密不可分的，缺少其中任何因素都不可能导致最终之意外结果。 结合这两个案例，被保险人都是患有疾病的人，都经过摔倒而死亡，因此摔倒和疾病都是死亡的诱因，对于这种有多种诱因的事故，保险公司应对具有保险责任的诱因，即“摔倒”按其作用程度大小负一定比例的给付责任，那么运用“渡边方式”就可以达到这个目的，即将完全不属于保险责任的导致保险事故发生的因素定义为60%，将完全由保险责任导致保险事故发生的因素定义为 100%，而对于那些由保险责任和非保险责任共同作用

12、的模糊责任用 0%-100%之间的数字来定义。 为了便于操作和划分责任， “渡边方式”将事故从 0%-100%分为11 个等级。 当然如何定级要由专业人士或权威机构来确定。当保险事故发生后，根据保险公司对这个事故应负责任的程度，确定赔付金额。这一方式在处理保险事故原因不明且存在多种诱因时，虽然有一些人为的主观推断，但它可以避免因原因不明而引发争议，可以快速解决纠纷，使被保险人或受益人获得及时理赔，兼顾了保险双方的利益，走的是中间道路，是对以往人身意外伤害保险理赔模式的发展与完善，值得我国在保险理赔以及保险立法方面的借鉴。 人身意外伤害保险合同案件的频发，带给我们的不仅仅是对司法审判上所呈现出法律难题的考虑，更是对如何合理平衡保险双方的利益、避免纠纷产生的深思。只有通过保险立法、法院司法以及保险行业自身等各方面的共同努力，才能真正构建合理和谐的保险秩序。 参考文献： 1郭晓航， 冶思松， 韩春艳等. 意外伤害的定义及判定（二）J.保险研究.1996 年第 1 期. 2熊玲.意外伤害险之意外伤害研究认定D.湖北武汉：华中科技大学，2007 年.