1、案 例 汇 报-腹腔镜下胆囊切除术血管损伤,60岁女性急诊患者6周前在外院行腹腔镜下胆囊切除术术中有胆管损伤并肝右动脉切除目前有呕吐，精神状态改变，直肠温度104.7F（40.4）实验室检查示肝酶升高、白细胞增多。,病史,问题1,Q：根据病人的腹盆部检查，下列哪个选项是正确的？,图像1：,腹部横断面CT示：肝脏左叶中可见位于胆道系统中的空气（蓝色箭头）和肝右后叶的较大的三角形低密度的感染梗死区域（橙色箭头）。,图像2：,腹部横断面CT示（位置低于图1）：胆囊切除术后的胆囊窝金属夹影和邻近的血肿（蓝箭头），以及提示肝脏梗死后感染的肝右后叶的不均匀低密度三角形区域（黄箭头）,图像3：,腹部MRI序
2、列示：梗死灶合并感染,Q:根据病人的腹盆部检查，哪个选项是正确的？A.孤立性肝右动脉损伤所对应的肝实质梗死灶B.门脉损伤是胆囊切除术中最容易损伤的血管C.胆囊切除术中的胆管损伤会增加血管损伤的发病率D.门静脉血栓形成是胆囊切除术最常见的并发症,问题1,Q:根据病人的腹盆部CT，下列哪个选项是正确的？A.孤立性肝右动脉损伤所对应的肝实质梗死灶 在腹腔镜下胆囊切除术中，肝右动脉是最容易损伤的血管结构。 肝右动脉的损伤不常导致严重的并发症，因此在大多数患者中仍不被重视B.门脉损伤是胆囊切除术中最容易损伤的血管 胆囊切除术中门静脉损伤是第二常见的血管损伤C.胆囊切除术中的胆管损伤会增加血管损伤的发病率
3、 据报道，胆管损伤会增加血管损伤的几率D.门静脉血栓形成是胆囊切除术最常见的并发症 门静脉血栓形成是一种罕见的胆囊切除术后并发症,问题1解释,问题2,Q：根据患者的症状、胆囊切除术后和CT图像, 患者最可能是哪种并发症,图像4：,腹部横断面CT示（位置低于图1）：胆囊切除术后的胆囊窝金属夹影和邻近的血肿（蓝箭头），以及提示肝脏梗死后感染的右叶后段的不均匀低密度三角形区域（黄箭头）,图像5：,冠状CT图像示：胆管修复及胆总管空肠吻合术（黄色箭头）,图像6：,腹部横断位CT示（略低于图2）：肝脏右后叶不均匀低密度区内可见小气体影（蓝箭头），门静脉分支到此区域突然变细至完全阻塞（黄箭头）。这些表现提
4、示梗塞灶由血管闭塞所致，气体由感染所致。,Q:根据患者的症状、胆囊切除术后和CT图像， 患者最可能是哪种并发症?A. 肝右动脉断裂B. 肠穿孔C. 门静脉血栓形成D. 肝梗死与肝脓肿形成,问题2,Q:根据患者的症状、胆囊切除术后和CT图像， 患者最可能是哪种并发症?A.肝右动脉断裂 双重血供保护肝脏免受梗死，患者肝酶升高且梗死灶位于肝右叶。肝动脉 损伤， 结合后续CT图像上呈现的门静脉血栓形成，说明肝脏局灶性梗死B.肠穿孔 CT图像并无肠穿孔征象C.门静脉血栓形成 门静脉血栓形成是另一个腹腔镜胆囊切除术的并发症D.肝梗死与肝脓肿形成 肝右叶内可见低密度的气体影、坏死灶，结合发热和白细胞增多，
5、提示严重感染合并肝梗死/脓肿形成,问题2解释,Q:下列哪个横断面图像提示门静脉血栓形成A. 门静脉及其分支结构完全不显影B. 血栓强化C. 门静脉海绵样变性D. 门静脉及其分支结构部分显影,问题3,Q:下列哪个横断面图像提示门静脉血栓形成?A.门静脉及其分支结构完全不显影D.门静脉及其分支结构部分显影 门静脉及其分支的完全或部分显影是横断面上寻找血栓的主要依据B.血栓强化 血栓强化通常是癌症的一部分（最常见于肝癌）C.门静脉海绵样变性 当血栓形成，门静脉无法再通时，分支静脉将会迂曲扩张,问题3解释,诊断：腹腔镜下胆囊切除术后伴发胆管损伤、静脉血栓 形成、肝右动脉损伤导致肝脏梗死，并继发严重 感
6、染/脓肿形成鉴别诊断： 胆囊切除术后仅肝右动脉损伤 肝实质撕裂伤 癌症的肝转移,病例要点：肝右动脉损伤可能发生在胆囊切除术中肝右动脉被误认为是胆囊动脉或不小心被夹闭；门静脉血栓是腹腔镜下胆囊切除术后的一种罕见而严重的并发症；肝右动脉截断和门静脉血栓形成可导致肝坏死或脓肿形成；门静脉血栓可以由腹腔镜下胆囊切除术的气腹所致，气腹可增加腹内压，且减缓血流。,血管损伤是最常见的腹腔镜下胆囊切除术的并发症。肝右动脉是最常见的受损血管结构，其次是门静脉系统。其它并发症包括胆管损伤、出血、肠损伤。这些并发症常常继发于腹腔镜下微创手术的技术限制。吹气的二氧化碳进入腹腔内也会有一些潜在并发症，例如气体栓塞、室性
7、心律失常、酸中毒时碳酸产生过多。门静脉血栓形成(PVT)也是腹腔镜下胆囊切除术后罕见而严重的并发症。 尸检结果显示胆囊切除术后右肝动脉截断的发生率约为7%，通常单独的肝动脉损伤并不会导致肝脏梗死，因为肝脏是双重血供75%是门静脉+25%是肝动脉。,讨 论,胆总管损伤是胆囊切除术后的另一个严重的并发症，可能会导致胆漏或胆管狭窄，发生率约为0.5%-0.8%。据报道胆管损伤的患者合并血管损伤的几率也会增高。腹腔镜下胆囊切除术中有肝损伤，尤其是主要分支损伤时，PVT的风险也会增高，也会发生在气腹腹腔镜下胆囊切除术。已提出的机制是，腹腔压力增高，门脉血流减慢，随后是血栓。PVT可以通过腹部CT图像或者多普勒超声诊断。门静脉血栓形成的诊断可以通过CT静脉期图像上确定，表现为门静脉及其分支部分或完全性充盈缺损。,讨 论,谢 谢,
