眼科急症处理基本原则.ppt

1、眼科常见急症基本处理原则,眼科常见急症,1.眼外伤2.非眼外伤,当我们走到急诊的时候我们应该想到什么？,千万不要被眼科急症的表象而忽略了全身情况的评估！1.患者全身状态如何？ 生命体征?(血压，血氧，呼吸，心跳) 意识状态?（清醒，昏迷，醉酒，躁狂）2.是否合并全身损伤？ 脑外科，普外科，骨科，心胸外科，耳鼻喉科，口腔科3.是否合并全身病？ 冠心病，脑梗，脑出血，哮喘，高血压，糖尿病，肝病，肿瘤4.过敏史？ 抗生素，哮喘，感冒药（非甾体类消炎药） 5.全身状态总体评估 体健，体弱，衰竭，濒危,当我们走到急诊的时候我们应该观察什么？,当我们走到急诊的时候我们应该观察什么？,患者及家属的状态高风险

2、患者群体： 1.涉及第三方的外伤 2.涉及第三方医疗机构的疾病 3.患者为儿童 4.患者或家属醉酒 5.患者或家属为无业青年（青春期少年） 6.患者或家属为不良社会人员 7.患者或家属不讲道理、情绪激动,Take Care!,对待患者及家属的态度,顺势而为，态度和蔼 坚守原则，立场坚定 注意言辞，明哲保身,总而言之！,态度和蔼 立场坚定！,眼外伤,眼睑外伤眼眶外伤机械性眼外伤： 眼球钝挫伤 眼球破裂伤非机械性眼外伤 热烧伤 化学伤 辐射伤,眼外伤处理时首先要注意的问题,视力如何？ 是否合并视神经挫伤？ 是否合并眼球破裂或者钝挫伤？ 是否有泪小管的断裂？ 是否有异物（眼睑？眼内？眶内？）注意：所

3、有外伤病人一定要查视力 如果不配合写出原因，并要写出瞳孔状态。,眼睑外伤,处理前应该想到什么？千万不要被眼睑外伤的表象忽略了对重要组织的检查！ 1.是否合并眼球的外伤？ 2.是否有异物的残留？ 3.是否有泪小管断裂？ 4.是否有提上睑肌的损伤？ 5.是否有眶壁骨折？重要的检查不能忘！ 视力，瞳孔，眼眶CT,泪小管断裂,最明显的体征：下泪小点移位 如无法确定可行下泪小点探查。向患者交待住院治疗原因及治疗效果,睑板全层裂伤,首先缝合对齐睑缘，以灰线为界，垂直褥式缝合。其次在睫毛和灰线之间垂直褥式缝合。前两针对齐睑缘后，睑缘后唇间断缝合。前三针不打死结，松开后缝合睑板，注意不要把线头漏到结膜面睑板缝

4、合完成后再把这三针打结固定。睑缘要轻度外翻，前三针线要留长。,损伤提上睑肌的皮肤裂伤,上睑的深部裂伤可以切断提上睑肌的腱膜或肌肉而引起上睑下垂。处理：暴露组织，嘱患者做开眼睑动作，找到提上睑肌，分层缝合。,其他眼睑皮肤裂伤应注意的问题,术前交待：美观，伤疤，上睑活动度，异物残留，感染等 1.清创很重要 2.是否有异物残留？ 病史最重要 眼眶CT为辅助 术前交待要讲清！ 术中清创要仔细 3.是否有皮肤缺损？ 要做皮瓣 4.儿童缝合要考虑伤口对合牢固！ 5.粗糙或较硬的皮肤（如眉弓）可考虑用4-0锋线 6.较深的伤口要严格分层缝合，必要时要放入引流条。,特殊外伤：狗咬伤,人被患狂犬病的动物咬伤、抓

5、伤或经粘膜感染均可引起狂犬病 。狂犬病毒进入人体，沿周围传入神经而到达中枢神经系统，因此头、颈部、上肢等处咬伤和创口面积大而深者发病机会多。,狗咬伤,2010年卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范 1.若无生命危险或器官损伤（如眼球破裂伤）时，一期不缝合伤口。2.伤口要及时处理：20%肥皂水冲洗15分钟+生理盐水冲洗+碘伏或酒精消毒3.伤口不缝合，不包扎。4.涉及眼球外伤生理盐水冲洗即可。5.如必须要缝合，则伤口处浸润注射抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白，2小时后再缝合。6.嘱患者接种狂犬病疫苗7.不要忘了破伤风和抗生素,眼眶外伤,是否有视神经挫伤？是否有球后出血？眼球活动度如何？是否有复视？是

6、否合并眶骨折？是否有眶内异物？,视神经挫伤,颅脑外伤中占2%-5%外伤受力点在前额部（眉骨）及颞部要加小心。昏迷或者不清醒的病人（以及儿童）尤其要注意。对于此类患者病历要记录：1.视力：不配合；2.瞳孔：瞳孔散大（也可不散大），直接消失，间接灵敏，RAPD（+）3.眼眶CT；4.考虑诊断：视神经挫伤？；5.全身情况允许建议激素冲击+营养神经治疗；6.清醒后复查。7.向患者家属交待病情。,重要的检查:RAPD,眶内出血,眼睑肿胀+眼球突出+疼痛+眼球运动障碍+视力丧失查眼眶CT少量：加压包扎+冷敷（一定要让患者家属不间断的检查有无光感）+止血药物+甘露醇+激素大量：手术：穿刺抽吸；切开引流。,眼

7、眶骨折,如病史支持，即使外观无明显变化也应查眼眶CT明确诊断。检查：视力，瞳孔大小、活动度，上睑活动度，眼球活动度，是否有复视。处理： 1.向患者交待为什么眼眶骨折不需要一期处理 (需要手术的情况：眼球运动障碍，复视，眼球内陷) 2. 冷敷 3.可给与激素减轻水肿，也可给与抗生素预防感染。请眼眶病专家会诊。,眶内异物及眼睑异物,1.病史很重要 2.必要时要请脑外科及其他相关科室协同诊断，协同手术。 3.眼眶CT有时对植物性异物、塑料、有机玻璃不敏感，必要时MRI,眶内异物及眼睑异物,眶内异物及眼睑异物,处理： 1.植物异物要取出！且向患者交待感染的可能性和严重性。 2.小的金属异物（未在敏感部

8、位）可不取出,但铜的异物要取出。 3.塑料、砂石、玻璃如无炎症且未造成功能障碍可不取出（但一定要向患者解释）。 4.不配合的儿童一定要注意结膜囊内的异物！ （结合病史查眼眶CT） 5.眼睑皮肤伤口的异物一定要结合病史仔细处理。,眼球钝挫伤,注意： 是眼球钝挫伤？还是破裂伤？（致伤物很重要） 1.仔细检查角膜，角巩膜缘，巩膜是否有破裂 2.大量结膜下深红色出血时应高度怀疑，必要时探查。,眼球钝挫伤,1.有无前房积血-是否有虹膜根部离断？是否有房角损伤2.眼压-是否增高，还是降低3.晶体有无半脱位还是全脱位4.眼后段是否有损伤处理：对症处理：止血，消炎，降眼压。注意：早期外伤既不散瞳也不缩瞳。,眼

9、球穿通伤、眼球破裂伤,1.检查时一定不要加压2.小的角膜穿通口易漏诊，所以一定要结合病史并观察前房炎症反应。高度怀疑者应查眼眶CT除外异物。3.巩膜小的穿通伤易被结膜下出血掩盖，要仔细检查。4.儿童检查要仔细轻柔。 眼眶CT很重要！,角膜异物,1.是否是角膜穿通伤？ （如果深层异物 建议住院）2.异物种类： 植物-栗子刺，玉米穗 金属 玻璃3.取异物要量力而行。4.植物异物是否给予预防用药？,化学伤,1.问清病史，烧伤物酸性还是碱性？2.充分冲洗（要翻开眼睑冲！）3.向患者交待严重后果，尤其碱烧伤。4.处理：维生素C+散瞳+抗炎（局部激素要斟酌）+预防感染+组织修复特殊：502胶水，充分冲洗，

10、局部抗感染。,辐射伤,电光性眼炎 有使用电焊的病史！ 局部润滑眼药+预防感染,非眼外伤,1.视力下降2.眼红3.眼痛4.其它,视力下降,较缓慢视力下降 RD，视神经炎视力下降伴反复 RAO ，TIA突然视力下降 RAO，眼底出血,视力下降,1.仔细询问病史，视物不清时间，诱因，是否合并眼痛，是否视物变形，是否视物遮挡，是否有缓解，是否合并全身病。2.要仔细查视力，年轻人包括近视力检查3.散瞳前要检查瞳孔（视神经炎）4.小瞳孔下眼底检查若无法判断，则测眼压，散瞳详查眼底。,视网膜动脉阻塞,是否有全身病是否伴有全身症状一般视力较差，直接瞳孔光反射迟钝诊断明确住院治疗诊断不明确预防性治疗（球后6-5

11、42，舌下硝酸甘油，口服醋甲唑胺），查造影，请神经内科会诊（TIA？），注意血压的控制。,视神经炎,1.视力明显下降2.一般不伴有眼底改变3.RAPD最重要（可鉴别单眼伪盲），色觉检查简单便捷4.能够明确诊断给予激素 不能够明确诊断给予神经营养药物并和患者交待，同意后也可给予激素5.进一步检查：VEP，视野，造影，MRI,视力下降,如无法找到视力下降原因，向患者解释原因（如夜班辅助检查不充分等），并建议第二日门诊详查。RAO的患者一定提高警惕，不要漏诊。,眼红,要考虑：是结膜炎？还是虹膜炎？1.仔细询问病史（有无分泌物）2.详查视力 3.仔细检查眼前房（KP、房闪、浮游物,瞳孔）并记录（结膜炎

12、也要记录前房检查！）,结膜炎,问清病史给予抗生素滴眼液 （儿童要给托百士，孕妇要慎重）要求其复查,虹膜睫状体炎,问清病史：是否有免疫风湿病。测视力、眼压对症治疗：典必殊、普拉洛芬、散瞳、降眼压门诊进一步检查：FFA、B超等，并请免疫风湿科会诊。,眼痛,所有眼痛（以及神经科转诊的头痛）都要查眼压。眼压高青光眼眼压不高视疲劳？ 虹膜炎？ 巩膜炎？ 神经内科疾病？,急性闭角型青光眼,1.毛果云香碱很重要！2.马来酸噻吗洛尔要慎重（哮喘、COPD、心脏病：如心动过缓，房室传导阻滞，心衰）3.甘露醇要看情况（老年人，肾病病人）4.苏为坦没必要。5.全身止痛药物不是必须6.球后注射麻药的益处和风险7.穿刺

13、的重要性与风险,其它类型青光眼,外伤、NVG及其它继发性青光眼 在处理原发病的同时，止痛也非常重要。 止痛一般选择球后注射。,其它,眶蜂窝织炎 1.全身评估（仔细，谨慎） 儿童（儿童眼球突出的最常见病因 ） 生命体征评估 全身病（糖尿病、长期激素、肝脓肿、肾病） 诱因和原发灶（败血症，牙周炎，鼻窦炎） 累及其它组织器官（海绵窦血栓，败血症）2.眼科情况：眼球突出？视力？眼球活动？3.眼眶CT4.鉴别：炎性假瘤5.处理：抗生素+酌情使用激素,病历本书写,1.过敏物2.生命体征3.视力（必要时查近视力）4.主诉5.既往病史（尽量详细）,病历本书写,6.查体： 全身：大致评估+意识状态 眼科：.眼睑

14、（活动度，泪小点） .眼球（活动度） .角膜、结膜、巩膜（有无裂伤） .前房（房闪，浮游物，积血） .瞳孔（昏迷的病人很重要） .晶体、眼底。,病历本书写,7.诊断：不明确打问号。8.处理：.关于病情的谈话，要让家属签字。 .一定强调需要进一步检查的项目， 并写清明日门诊复查。 .相关科室会诊9.检查项目.眼眶CT在眼外伤中非常重要。 .所有需要入院(尤其是手术)的病 人都应在急诊查心电图。 .需要全身使用激素的病人要查胸片。 .糖尿病及老年病人要查随机血糖。 .抽血验尿结果要仔细阅读！,如何看辅助检查？！,心电图胸片血常规凝血常规术前四项尿常规,凝血常规,1.凝血酶原时间（PT ） 反应外源

15、凝血途径，高于正常值3s 有意义 增高主要见于：口服抗凝药（如华法林钠）、肝功能损伤、DIC2.部分凝血酶原时间：（APTT）：反应内源性凝血途径，高于正常值10s有意义 增高见于：（1）单纯APTT升高有出血倾向的男性，应该考虑是否有血友病的可能，应进一步追问家族史以及完善内源性凝血因子活性。（2）DIC （3）：肝功能损害 (4)肝素抗凝物质存在3.血浆纤维蛋白原：升高主要见于高凝状态、肾病、感染、妊娠、等；降低主要见于：肝功能损伤、DIC、某些恶性血液系统疾病、遗传性纤维蛋白原减少等。以上常规检查，出现明显异常，第一完善病史，追问是不是有特殊用药史（如华法林、肝素、低分子肝素、是否进行血

16、液透析，是否有长期慢性腹泻影响Vk吸收）及家族史；第二：复查DIC常规、血常规（有无血小板下降）、肝肾功能；第三：请血液内科会诊。,血常规,具体看一下三个值：白细胞计数（WBC），血红蛋白（HB），血小板计数（PLT）1. WBC：（1）升高常见于：急性感染、应激状态、急性失血，若轻度升高无其他两系改变，可复查，积极抗感染寻找感染灶；若白细胞升高明显，伴Hb、PLT升高或下降，应行白细胞人工分类及请血液内科会诊除外血液系统疾病。（2）下降：常见于某些药物、感染、结缔组织病血液系统损害、血液系统疾病、肝硬化 脾亢等。仔细追问病史有无特殊用药（如抗甲状腺药物）、近期有无感冒，有无免疫风湿系统临床表

17、现等。应对措施：a.复查白细胞释放试验（抽血前让患者少活动，或给予肾上腺素1mg或DEX5mg）；b.中性粒细胞绝对值大于1.5*109 /L时，不用急于升白细胞； c.粒细胞减少或缺乏时，应积极调整抗生素使用；d.请血液内科会诊。,血常规,2. 血红蛋白（Hb）升高常见于：失水状态、慢性阻塞性肺病、慢性骨髓增殖性肿瘤、久居高原生理性升高等，应积极排查病因；下降常见于：各种造血要素缺乏所致贫血、失血性贫血、血液系统疾病、肝硬化 脾亢、慢性病贫血、溶血性贫血等。对策：a.当贫血症状严重，或Hb小于70g/L时，可输注红细胞支持；b.请血液内科会诊以协助诊治。,血常规,3. 血小板（PLT） 升高

18、常见于：感染、应激、脾切除术后、血液系统疾病等；轻度升高可定期复查，若明显升高请血液科会诊了解病因，同时无禁忌可给予抗血小板凝聚药物。下降常见于：药物、感染、ITP、恶性血液系统疾病、DIC、结缔组织病等。策略：a.仔细询问病史，有无血小板减少病史，病毒感染、特殊用药等。b.初发的无出血倾向男性血小板减少：复查血小板形态，必要时更换抗凝剂复查除外假性血小板减少；c.血小板低于20*109 /L，或有明确出血倾向、或严重DIC发生时，输注血小板以支持；d.及时请血液内科会诊。,心电图,按起搏位点将心律失常分为：1窦性心律失常，2房性心律失常，3室上性心律失常，4室性心律失常 5 传导阻滞1 窦性

19、心律失常：窦性心动过速，一般为代偿性的增快，需要积极寻找增快的因素，是否低氧，补液不足或过量窦性心动过缓：如心率110次/分，可给与静脉西地兰处理房颤：一般心室率大于110次/分，可给与静脉西地兰处理,心电图,3室上性心律失常： 如果患者有室上速发作，需要静脉应用盐酸普罗帕酮转复4室性心律失常 室性早搏：单独的室早，可以观察，如室早形成二联律，三联律，需要静脉应用美西律或胺碘酮 室性心动过速：需要应用胺碘酮转复或如有血流动力学障碍电复律 室颤：一般会有血流动力学障碍，需要电除颤和心肺复苏5 传导阻滞 房室传导阻滞：一度房室传导阻滞可以观察 二度房室传导阻滞，需要判定是否需要安装起搏器 三度房室

20、传导阻滞，必须起搏器 右束支传导阻滞：新发的一定要除外肺栓塞，以前就有可以观察 左束支传导阻滞：新发的一定要除外心肌缺血,其它 Tips,1.饮酒患者不要马上使用抗生素（具体使用时间？）2.饮酒患者可用破伤风，但假阳性率高3.醉酒患者、躁狂不配合患者不要勉强缝合，但要向家属交待原因。4.如需全麻一定要强调禁食水！5.急诊病人要在急诊把应该的会诊及检查全部完善再住院。6.重症患者：吸氧+一级护理+心电监护+急会诊+上级大夫7.突发情况：注意自身安全，联系二班及医院总值班。8.如眼科有问题但要收入其它科室，要在病历本上写清眼科处理方案，并善意提醒其他科大夫。9.具体病情及愈后尽量在急诊或入院之前向患者及家属交待清楚，有利于接下来的工作。10.交待病情要找患者及其重点家属。,To cure sometimesTo relieve oftenTo comfort always,Thank You！,