1、 药品经营许可证变更申请表 企业名称（公章）： 隶属单位（公章）： 填报日期： 年 月 日 西安市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、 申请变更的企业填写封面和表 1； 二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况； 三、 内容填写应准确、完整，不得涂改； 四、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。 企业变更 前基本情况 企业名称 建立日期 注册地址 企业规模 仓库地址 经营方式 经营范围 法定 代表人 职务 技术职称 企业 负责人 职务 技术职称 质量 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药业 / 技术职称 联系人
2、 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉 库面积 冷库容积 验收养护室面积 （只适用连锁总部） 经营场所及办公、辅助用房面积 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 GSP认证现场检查时间 变更内容 许可事项 原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式 法定代表人 企业负责人 质量负责人 原内容 拟变更内容 经营范围 经营方式 注册地址 仓库地址 登记事项 企业名称 其他事项 原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号 码 联系方式 驻店药师 驻店中药师 变更经营 面积备案 停业、歇业 备案 药品监督管理部门 初审意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： 经办人： 年 月 日 审批意见 主管局长 签字： 年 月 日
