关于医疗保险业务档案管理若干问题思考.doc

1、1关于医疗保险业务档案管理若干问题思考2009 年 9 月 1 日社会保险业务档案管理规定（试行） （以下简称“规定 ”）正式实施，从此社会保险业务档案管理工作就有了灵魂和方向。3 年来，各地社会保险经办机构以规定为指导，结合地方特色，在实现社会保险业务档案科学化、规范化管理的道路上昂首阔步，取得了令人欣喜的成绩，得到了社会各界的广泛肯定。但随着业务档案工作的不断深入，我们发现，由于社会保险档案涉及面广、业务流程复杂、工作标准不统一，使得规定在执行过程中的效力有所减弱，其中尤以医疗保险业务档案管理工作为甚。笔者现就医疗保险业务档案管理中存在的一些问题谈些个人观点，希望可以抛砖引玉，实现“百花齐

2、放、百家争鸣” 。 1 关于医疗保险业务档案的立卷方式 现阶段，我国通行的立卷归档方式主要有两种，即：按卷归档和按件归档，其中按件归档是国家档案局推荐的归档方式。 规定中提出的“五类九种” （五类即管理类、征缴类、统计报表类、稽核监察类和待遇类；九种是将待遇类分为养老、医疗、失业、工伤、生育后，再加上管理、征缴、统计报表和稽核监察 4 项）的分类方案就是以按件归档为前提确定的。这主要源自档案事业发展的需要，现代档案管理的要求是高效、快捷、易于检索、便于利用，按件归档方式简单、便于查阅，因此为信息技术发达的现代社会所推崇。但是，社会保险档案不同于其他文2书档案，较之其他档案，社会保险业务档案的关

3、联性和个体化特质更为明显，按件归档虽然也能够在社会保险档案中使用，但从医疗保险业务档案的长远发展来看，按卷归档更加有利。原因有两点： 一是医疗保险档案精细化管理的要求。按件归档的优势在于快速查找便于利用，不足之处在于割裂了档案之间的有机联系。举例言之：实行总额预付后，某医院当年度计划预分额度为 X 万元、实际统筹发生额为 Y 万元、审核扣款额度为 Z 万元、年度实际支付给该医院 W 万元。依照按件归档原则，这四个数字分别对应在医疗保险基金分配（综合计划部门制定） 、医疗保险报表（定点医疗机构传输） 、医疗保险待遇审核（医药审核部门核定）和医疗保险基金支付（财务结算部门拨付）等四个案卷中，果真如

4、此，则既不能反映出该医院的医疗服务发展趋势，亦不能反映医疗保险基金的使用状况，更加不能体现出付费方式改革对医疗保险基金使用效率的影响。 二是参保群众更高层次的要求。目前我国的社会保险经办服务以“五险”分开管理的多， “五险”统一管理的少，这种现状带来的结果就是既给参保人员带来了诸多不便，也造成了重复建档、资源浪费、管理混乱等现象。前不久，我们就遇见了这样一件事情：一名参保人员在没有携带领卡凭证的情况下到经办机构索要 3 年多以前补办的社保卡，工作人员在查询系统后，显示“已发卡” ，但参保人予以否认。无奈之下只得求助档案管理部门，但是由于现行的业务档案是按照“年度部门业务”分类归档的，这就需要查

5、询当年办理的为数众多的参保凭证，费尽周折才在一大批领卡凭证中找到了参保人的领卡凭证，证实了参保人3已经领取了社会保障卡。如果实现“一人一档”的话，那情况就简单了，查到归档号，调出参保人的档案，只需要一分钟就可以清楚地看到参保人的所有参保变化了。 因此，从社会保险事业的发展趋势来看，要想真正实现记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生的长远目标， “五险合一”是基础， “一人一档”是关键。所谓的“一人一档” ，指的就是以单个参保人为归档对象，改变现行的以业务、部门、时间等为对象的“粗放式”的档案管理模式，按照参保人员的出生时间、参保形式、参保变更、转移接续、待遇享受等内容立卷归档，实现立体式管理，

6、既方便参保人员办理业务、接受咨询，也便于经办机构研究个体与群体的社会保险需求变化，促进社会保险事业健康可持续发展。 2 关于医疗保险档案的归档分类 规定在附件中明确了社会保险业务材料的归档范围和保管期限，这就给我们的工作指明了前进的方向。然而，在实际工作中我们发现，不止一个单位在确定本单位业务档案分类时直接把归档范围当成了本单位的分类方式，这显然是一个误区。 归档范围，顾名思义，是确定需要纳入档案的材料范围；而分类方法则是指档案形成单位的归档原则。两者区别在于归档范围具有宽泛的指导意义，而分类方法则因单位而异，各单位可依照实际分别制定。其实， 规定在第八条中已经给我们明确了分类方式：“社会保险

7、业务档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用年度业务环节或年度险种业务环节4的方法对社会保险业务材料进行分类、整理。 ”这种方法既符合社会保险业务经办的特点和规律，也兼顾到目前大多数经办机构设置的实际情况和业务档案管理的实际做法，大家只需要在此基础上，根据机构设置、业务流程、管理习惯等确定分类方法就行了。凡是有利于反映医疗保险业务档案的历史面貌、有利于归档管理、有利于查找利用的，无论是单式还是复式分类法都可以大胆应用。 3 关于医疗保险档案的保管期限 机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定中将档案保管期限定为永久和定期两种，其中定期又分为 lO 年

8、、30 年、50 年三档。规定在定期中又增加了 100 年一档的保管年限，这主要是考虑到社会保险业务档案涉及参保对象的基础信息、待遇领取核准材料等，需要较长时间保存。可以说规定既兼顾了国家的相关规定，又充分考虑到社会保险档案的特殊性。但其所确定的档案保管年限，立足点主要是现有的业务档案，并没有考虑到新型社会保障体制和电子档案的出现，因此，其确定的保管年限仍有值得商榷的地方。比如， “为参保人员办理社会保险卡（证、手册）首发、补发、收回等管理的登记表单及相关材料为 50 年” 。此规定在执行上有以下几个难点：一是经办机构在社会保障卡制作、发放等环节上实行的是“年度业务环节”的立卷方法，在纸质档案

9、中不能有效区分参保群众具有不规律变化的社会保障卡变更行为。二是社会保障卡发放面广，业务量大。以郑州市为例，全市参保人员近 300 万人，平均每个工作日的电话挂失、现场挂失和补办卡业务均在 400 例左右，这还不包括新参保制卡和社保关系转移制卡等业务，如5果按照 50 年保管期限计算，考虑到人口增长等因素，仅社会保障卡业务档案的存放需求就相当惊人。三是社会保障卡业务在很多地方是由信息部门管理的，他们与社会保险经办机构是平行的两个机构，其业务档案分属不同全宗，难以统一管理、统一存放。存储空间大、使用率低，保存成本高，其结果只能是单纯为了保存而归档，失去社会保险业务档案的原意。 再有，就是电子档案与

10、其对应纸质档案之间的关系及保管时限问题。我市某经办机构在档案资料堆积如山、存放空间严重不足时，曾经有这样一个设想，即在生育保险报销过程中采用电子扫描的方式收取资料，并建立信息系统进行管理，但在咨询有关部门后，这个计划就不得不终止了。原因很简单，有关部门要求在加强电子档案管理的同时按照规定要求时限保留纸质档案。经办部门主要考虑的是实际工作需要，而有关部门则是从国家规定考虑，两者的出发点都没有问题，只不过是信息化迅猛发展的时代，众多计划赶不上变化的一个缩影罢了。电子档案的效力问题已经讨论了很多年，但至今只有一个简单到不能行的国家档案局 6 号令 。社会保险档案是重要的民生档案，有其本身独有的特点：

11、一是电子化、信息化水平高，在“金保”工程的推动下，大多数地区均已实现网络化办公。二是业务变更频繁、数据量大。三是医疗保险关系变更具有可覆盖性和对应性，一种医疗保险关系对应一种待遇和一个参保人员，一变俱变，而且随着经济社会的发展，参保人员的身份和参保类别也会随之变化。因此，医疗保险电子档案的保管问题就显得尤为突出，如果能够尽快就社会保险电子档案管理出台相关规定，并结合电子档案适当调整纸质档案保管年限的话，对社会保险业务档案6的发展将非常有利。 4 其他问题 一是业务档案的管理体制问题。目前档案管理工作基本上由办公室或综合部门牵头，综合部门业务相对较多，而业务档案管理工作牵涉到诸多部门的配合，任务

12、重，难度高，建议增设专门的档案管理部门负责该项工作。二是档案管理人才短缺。一方面是绝对人数不足，另一方面则是缺少专业的档案管理人才。三是库房不足。随着参保人数的增加，经办场地愈发紧张，很多地方仍然靠租房来解决办公用房，加之业务档案量增长迅速、鉴定工作滞后等因素，库房不足问题较为突出。 医疗保险制度是中国特色社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的重要一环。医疗保险业务档案涉及参保群众切身利益，事关安定团结大局，牵一发而动全身。 “责任艰巨、使命光荣”是对医疗保险业务档案工作最真实的写照，这就要求我们必须深刻认识医疗保险档案的重要性，牢固树立“群众利益高于一切，群众健康高于一切”的服务意识，用科学的眼光和方法，谋划好医疗保险档案工作，切实落实好“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的要求，替参保群众保管好医疗保险档案，让参保群众满意，让党和政府放心！ （作者单位：郑州市社会医疗保险中心 来稿日期：2013-10-16）