老年人吸入性肺炎.ppt

1、老年人吸入性肺炎及其对策,吸入性肺炎的概念,吸入性肺炎（ Aspiration syndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：直接肺损害（酸性物质），微粒物质，感染接种物。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年增加。 在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危险因子。,Cabre M. Curr Opin Pulm Med. 2009

2、;15:223-9,流行病学资料,北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行调查后发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%15%，占住院老年肺炎的15%23%；病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；应该引起社会的高度关注。,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,流行病学资料,吸入性肺炎的分类,吸入性局限性(化学性）肺炎Aspiration Pneumonitis (Mendelsons性肺炎)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎Aspi

3、ration Pneumonia吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染其他吸入性肺损伤肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,按发生的地点：社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎,Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility.,J Am G

4、eriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302.,吸入性肺炎的分类,吸入性肺炎产生原因,老龄化的影响：老年患者是最重要的存在误吸因素的患者人群；神经系统功能障碍：在神经科，约有50的患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种重要的感染类型。,易导致吸入性肺炎的基础疾病,中枢神经系统病变对吸入性肺炎的影响,脑梗患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）;脑干梗塞较其他部位脑梗塞肺炎发生率明显增高（29.2% vs 7.0%），两组之间有显著性差异,脑梗,正常对照组,脑干梗塞,其他部位脑梗,老年吸入性肺炎的危险因素,1、吞咽困难：老年人吞咽及食管蠕动功能下降

5、， 50岁以上人群中10%有吞咽异常，易发生误吸。2、咳嗽反射减弱：老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异物的能力下降。3、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外长期鼻饲者口咽部细菌定植也明显增多。,4、易致误吸的各种因素增加：神志或意识障碍，胃酸减少，胃内细菌增加，胃食道返流。5、机体全身和局部防御机制下降：气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗，呼吸道局部的防御机制及机体免疫功能下降。,Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, Terzano C .Aspiration pneumonia. Pathophysiological as

6、pects, prevention and management. Panminerva Med. 2006 Dec;48(4):231-9 Paintal HS, Kuschner WG.Aspiration syndromes: 10 clinical pearls every physician should know. Int J Clin Pract. 2007 May;61(5):846-52,老年吸入性肺炎的危险因素,消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,6、机械通气,老年吸入性肺炎的危险因素,口咽部分泌物直接

7、侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,6、机械通气,老年吸入性肺炎的危险因素,老年吸入性肺炎的危险因素,需反复的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错乱、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的反复躁动、多药合用、高龄、脑血管意外、气管切开护理。,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).,吸入性肺炎当前的误区,“不知道吸入性肺炎很常见”；无法识别吸入性感染

8、性肺炎的病原谱；误解必须目睹误吸才能建立诊断；误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中的“沉默性吸入”。,后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,沉默性吸入-2000例患者的影象学观察,对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，结果发现51%的患者有误吸。其中55%的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸入）。,Garon BR.J Neurosci Nurs. 2009 ;41:178-85,沉默性吸入的危害,吸入性肺炎患者中有225%系沉默性吸入所导致，患者往往表现为急性发病，早期诊断很困难。沉默性吸

9、入增加了吸入性肺炎的发病率和死亡率。沉默性吸入较其他原因导致的肺炎预后更差。,Ramsey D.Dysphagia. 2005 Summer;20(3):218-25,日本老年CAP死亡的独立危险因素,吸入低血压低的 PaO2/FiO2指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭,Fujiki R, et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65,老年吸入性肺炎的症状和体征,呼吸系统 其他Dyspnea 呼吸困难 Fever 发热Tachypnea 咽炎 Absence of rigors 缺乏活力Cough 咳嗽 Delirium 神志错乱Pleuritic

10、 chest pain胸壁疼痛 Confusion 意识不清Wheezing 喘鸣 Falls 沮丧Rales 湿罗音 Poor feeding 低营养状态Rhonchi 干罗音 Change in functional status功能 状态的改变Hypoxia 低氧血症 Weight loss 体重减轻Purulent sputum 脓痰,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).,老年吸入性肺炎的诊断,Cichero

11、 and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).,病史：吞咽障碍、有吸入危险因素(痴呆)、疾病也可以隐匿发生。临床表现：发热、肺部水泡音、肺部爆裂音或湿罗音、喘鸣、呼吸音减弱、肺顺应性下降。胸部X片：渗出性改变，站立或半卧位吸入容易发生在肺的下叶，而平卧位吸入容易发生在肺的上叶。肺部分泌物培养阳性率较其他肺炎要高。脉搏血氧饱和度92%。实验室检查：血象高。,吸入性肺炎细菌感染的标准,新出现的发热或患者体温较前明显上升；发病后3648h后胸片出

12、现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎的常见病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 大肠杆菌 阴沟沙雷菌 其他G-菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied T

13、herapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,不同吸入性肺炎感染病因学,CAP HAP患者数 54 47厌氧菌 32(59) 8(18)需氧菌 5(10) 17(36)混合菌 17(31) 22(47),Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,HCAP老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；,Ali A. El-Solh et al. Am J Re

14、spir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例(%),国内老年人CAP病原谱研究,全国32个城市36所医院参与，对象为未接受过抗生素治疗的CAP病原体分离率 老年组(N=127)65%, 非老年组（N294）50（P=0.005）肺炎克雷伯杆菌 老年组8.66， 非老年组3.4（P0.023）非典型病原体血清血检测 老年组 肺炎支原体32.1 肺炎衣原体22.6 军团菌1.9耐药：肺链耐红霉素 老年组52.4， 非老年组82.1（P=0.025）,胡必杰等，待发表。,老年人CAP的病原体分布（）,Niederman MS. Severe

15、Pneumonia 2005,重症CAP的病原体分布（）（19952003）,Niederman MS. Severe Pneumonia 2005,肺炎细菌性病原体的分布频率（N4543）,Chest 2005;128:3854,吸入性肺炎的预防,1、尽量减少导致误吸的危险因素吞咽困难者进行鼻饲：对反复呛咳和误吸者改鼻空肠管或胃造瘘；体位的保持：对吞咽异常和反流患者应保持床头抬高3045度。2、经常性的严格的口腔护理。3、预防接种：注射肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，可使65岁及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病机会下降44%75%。,老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差,必须强调：早

16、期、有效的抗菌治疗；综合性治疗措施，特别是营养和 各器官功能支持；加强病情监测；防止并发症。,吸入性肺炎的治疗,吸入性肺炎的治疗,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,1、一般治疗：纤维支气管镜行肺泡灌洗：早期、充分；吸氧或机械通气；重症肺炎时应用糖皮质激素；水电解质和酸碱平衡的维持；保证营养。,加强肺部护理,使气管套囊保持适当压力并不要松开,吸入性肺炎的治疗,使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管,及时翻身、拍背吸痰,2、糖皮质激素的应用,吸入性

17、重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7d的氢化可的松或安慰剂，结果发现糖皮质激素组减少了医院的死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需做进一步的研究。,吸入性肺炎的治疗,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,3、选择适当的抗生素,选择抗生素所需要考虑的问题：发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。,Mary Anne Koda-Kimble,et

18、al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎的治疗,抗生素选择与其他肺炎基本一样但特别需要考虑的是：G-杆菌厌氧菌,IDSA. CID，2003；37：1405-1433,Expert Opin. Pharmacother，2006；7：499-507,吸入性肺炎的治疗,抗生素对G-需氧菌的敏感性,药物 埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 沙雷菌 铜绿假 流感嗜血 流感嗜血 杆菌 杆菌 单孢 杆菌 杆菌氨曲南 4 4 4 4 4 4 4头孢吡肟 4 4 3 4 4 4 4 4 头孢哌酮 3 3 4 4 2 4 4头孢他

19、啶 4 4 4 4 4 4 4厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 亚胺培南 4 4 4 3 4 4 4 4美罗培南 4 4 4 3 4 4 4 4喹诺酮类 3 4 3 4 4 2 4 4庆大霉素 4 4 4 4 4 3 2 2妥布霉素 4 4 4 4 4 4 2 2特治星 4 4 2 4 4 4 4 4,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌氨卞西林 4 4 3克林霉素 3 4 4 2莫西沙星 3 3 3

20、2亚胺培南 4 4 4 2美洛培南 4 4 4 2甲硝唑 4 3 2 3青霉素 4 4 4特美丁 4 3 3 3优立新 4 4 4 4万古霉素 3 3 3特治星 4 4 3 3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,抗生素对G+需氧球菌的敏感性,药物 金葡菌 金葡菌 表皮葡萄 表皮葡萄 链球菌a 肠球菌b 肺炎球菌 （MR） 球菌 球菌（MR）克林霉素 4 4 3 3磺胺异恶唑 4 3 2 4 达托霉素 4 4 4 4 4 4 4左氧氟沙星 4 2 4 4 2 3 利奈唑胺

21、 4 4 4 4 4 4 4奎宁始霉素 4 4 4 4 4 4 4万古霉素 4 4 4 4 4 3 4,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估,探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况方法：多中心回顾性观测北美27所医院入住ICU的病人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在ICU中怀疑或证实的吸入性肺炎;结果：12 个月, 187 病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者58例(31%); 局限性吸入性肺炎23例(12%); 吸入性肺炎103例(5

22、5%); 诊断不明3例(1.6%)。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):549-55.,ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估,抗生素应用情况:怀疑吸入性肺炎：59% 单药、38% 多药、3% 不治疗; 局限性吸入性肺炎：48%单药、39%多药、13%不治疗; 吸入性肺炎：48%单药、52%多药、0%不治疗；抗生素的使用率：怀疑吸入性肺炎97%、确诊吸入性肺炎 100%；抗生素的使用时间：吸入性肺炎（9.1 +/- 7.5 d) 明显长于局限性吸入性肺炎 (5.2 +/- 3.6 d)， p = 0.013。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;4

23、1(4):549-55.,ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估,结论：尽管较多的吸入性肺炎缺乏有效的证据，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用时间外，抗生素的使用率及住 ICU 的时间组间无差别。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):549-55.,指南是优化治疗的有效手段 改善抗菌药物疗效 避免不必要使用抗菌药物 自动化抗菌药物管理系统 -应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应 -使不良反应发生率降至最低,1、Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized

24、 patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277: 301-3064.2、Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support. Arch Intern Med 1994; 154:878-88493,优化抗感染治疗策略,42,ATS Am J Respir Crit Care Med, 20

25、05,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亚洲共识：HAP耐药菌的抗生素选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,1、CAP：吸入性

26、肺炎一般患者：克林霉素、青霉素甲硝唑头孢菌素类老年人、有严重疾患和需特殊护理的患者和嗜酒者内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦）加上万古霉素、氟喹若酮类（莫西沙星，左氧氟沙星）、克林霉素。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005汪复等，实用抗感染治疗学，2004，p475,吸入性肺炎的治疗,2、HCAP、HAP和VAP：吸入性肺炎抗假单胞菌内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸）,氨曲南和抗假单胞菌头孢菌素（

27、头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦） 或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） 或加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或甲硝唑加上万古霉素或利奈唑胺,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005汪复等，实用抗感染治疗学，2004，p457,吸入性肺炎的治疗,抗生素的治疗疗程：单纯性吸入性肺炎：710d。 吸入性坏死性肺炎、吸入性肺脓肿：1421d，甚至时间更长。,Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(1

28、2):624-8,吸入性肺炎的治疗,下呼吸道培养阴性可中止抗生素治疗 简单的HAP, VAP, 或HCAP采用短疗程(7 8d) :初始抗生素治疗恰当 临床反应好,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,抗生素疗程 -2005 ATS/IDSA 指南,如有非发酵菌感染(铜绿假单孢菌)需要更长的疗程。,亚洲共识：HAP抗菌治疗疗程,存在争议：721d亚洲共识建议： 初始经验治疗持续714d 如果检出MDR（MRSA/铜绿/不动杆菌/ESBL+G-菌等），治疗最长持续14d 根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表

29、明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7d；有下列症状和体征者疗程可长于7d：发热38白细胞增多10.0109/L肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。,恰当抗生素疗程 -一般原则,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,小 结,老年人吞咽和咳嗽障碍易引发误吸造成吸入性肺炎。吸入性肺炎以混合性感染多见，其中G-杆菌和厌氧菌占较高比列，耐药菌多见，治疗困难。尽量减少导致误吸的危险因素及严格的口腔护理是预防吸入性肺炎的重要措施。起始经验性抗生素选择应以同时能覆盖厌氧菌和需氧菌为好，以哌拉西林/他唑巴坦为代表的内酰胺酶抑制剂复合物制剂是较为理想的选择。,谢谢,