1、左西孟旦应用病例分享,武汉大学人民医院重症医学科王常永,病 史,患者，男，81岁 主诉：突发胸痛4小时,患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛，为心前区压榨样疼痛，伴全身冷汗，无心慌、咳嗽，无恶心、呕吐，到我院急诊科就诊，行心电图及心肌标记物检查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心内科。 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明显减轻,病 史,既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤及药物过敏史,病 史,查体：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心率94次/分，律齐，
2、心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿,体 检,心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压血常规：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% 血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L,辅 检,辅 检,凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L心梗三项：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1988pg/ml心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=48%
3、血气分析：PH 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克肝功能不全肾功能不全,入 院 诊 断,选择性冠状动脉成像（SCI）冠状动脉左前降支中段中重度狭窄，右冠状动脉近端全闭经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 右冠状动脉近端全闭抗凝、抗血小板聚集 稳定粥样斑块 强心（多巴酚丁胺）营养心肌护肝 对症支持治疗,入 院 治 疗,入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血气分析：PH 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmo
4、l/L心源性休克加重，并出现高钾血症，下一步计划？,病 情 变 化,病 情 变 化,主动脉内球囊反搏(IABP)收缩期：降低后负荷舒张期：增加冠脉灌注无创呼吸机辅助呼吸促进气体交换降低前后负荷药物降钾尿量尚可,入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、肾），请我科会诊后转入我科,病 情 变 化,患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（无创呼吸机辅助呼吸）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移
5、动性浊音阴性，双下肢无明显水肿,入 科 情 况,血气分析：PH 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/L血常规： WBC 14.80 109个/L Neu% 88.30 %生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L 凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L,辅 检,心梗三项：ultra-TnI 50 ng/mL、MYO 1000g/L、CKMB 29.9
6、0 ng/mL 生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/mL心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=40%,辅 检,心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压腹部彩超：符合淤血肝声像图改变，肝囊肿，胆囊壁稍增厚,辅 检,入 科 诊 断,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克肝功能不全肾功能不全心肾综合症肺部感染 急性呼吸衰竭心源性哮喘,入 科 治 疗,主动脉内球囊反搏(IABP)无创呼吸机辅助呼吸利尿强心（左西孟旦）解痉平喘抗感染、祛痰,抗凝、抗血小板聚集 稳定粥样斑块 营养心肌护肝 营养支持,急 性 心 衰 药 物 选 择
7、,左 西 孟 旦,急性失代偿性心力衰竭心脏手术围术期右心功能不全和肺动脉高压心肌顿抑改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能,适 应 症,禁 忌 症,显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速病史的患者,用 法 用 量,当收缩压100mmHg，治疗的初始负荷剂量为612g/kg，时间应大于10分钟，以后维持量为0.05-0.2g/kg/min，根据血压调整剂量。收缩压100mmHg者无需负荷剂量，直接用维持剂量对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时,治 疗 效 果,治 疗 效 果,入科第3天患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，出现少尿、高钾血症，给予CRRT治疗，第7天出现DIC，DIC无法纠正，于第10天出现心跳骤停，抢救无效死亡。,治 疗 效 果,体 会,临床应用左西孟旦能改善心源性休克患者心功能，显著增加尿量,Thank you！,
