1、 西安市开办药品零售企业申请表 （示范文本） 申请人： 陕西 XX 医药连锁有限公司 XX 分店 隶属部门 ： 陕西 XX 医药连锁有限公司 申请日期： 2018 年 1 月 XX 日 西安市食品药品监督管理局制 填表说明 1、 本表由申请开办药品零售企业的单位和个人填写。 2、 本表应用钢笔（签字笔）认真填写或计算机打印，不得复印，不得涂改。 3、 隶属部门，系指企业直接隶属的部门或单位，没有隶属部门的申请人不必填写。 4、 企业名称须经工商行政管理部门的预先核准。 5、 执业资格，系指具有执业（中）药师或从业（中）药师的执业资格。 6、 药品经营管理年限，系指从事与药品经营或管理活动的时间
2、，以年为单位。 7、 药学技术人员的“其它”，系指具有医药相关专业（医学、护理学、生物学、化学）初级以上专业职称的人员数。 8、 经营场所设施设备，系指与保证药品经营质量相关的设施与设备，如温湿度检测和调控设备、柜台和货架等。 药店名称 陕西 XX 医药连锁有限公司 XX 分店 注册地址 西安市新城区 XX 路 X 号由北向南第三间门面房 仓库地址 无 联系电话 86781234 通讯地址 西安市新城区 XX 路 X 号由北向南第三间门面房 EMAIL 地址 / 邮编 710000 法人代表 姓名 / 职称 / 执业资格 / 联系电话 / 身份证号 / 药品经营管理 年限 / 学历 / 药店负
3、责人 姓名 薛 XX 职称 / 执业资格 执业药 师 联系电话 133XXXXXXXX 身份证号 6101XXXXXXXXXXXXXX 药 品经营管理 年限 9 学历 本科 质量负责人 姓名 姬 XX 职称 执业资格 执业药 师 联系电话 153XXXXXXXX 身份证号 6101XXXXXXXXXXXXXX 药品经营管理 年限 14 学历 本科 拟经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品；抗生素；中药材、中药饮片；生物制 品（除疫苗） 从业人员基本情况 总人数 执业（中） 药师 从业（中） 药师 其中药学技术人员（ ）人 其它 高级职称 中级职称 初级职称 1 药师 药士 4 2 / / / 1 / 经营场所、 仓储条件基本情况 经营场所 实用面积 (M2) 经营场所设施设备 仓库实 用面积 (M2) 仓储设施设备 150 空调（ 2 ）台 冰箱（ 1 ）台 电脑（ 1 ）台 柜台（ 16 ）个 货架（ 19 ）个 干湿温度计（ 2 ）个 / 空调（ / ）台 垫板（ / ）个 货架（ / ）个 干湿温度计（ / ）个 驻店药师一览表 姓名 性别 职称 执业资格 学历 药品经营管理年限 电话 薛 XX 女 药师 执业西药 师 本科 9 153XXXXXXXX 张 XX 男 主管药师 执业中药师 本科 12 153XXXXXXXX 备注：
