华西医院7月病例.ppt

1、病案分享四川大学华西医院风湿免疫科岑筱敏,基本信息,徐XX，F/55岁主诉：发热伴双下肢疼痛半月，加重伴双下肢水肿1周,现病史,半月前患者无明显诱因出现发热伴双下肢疼痛，以双下肢大腿肌肉疼痛为主，偶有膝关节疼痛感，无晨僵、肿胀，发热以午后为主，体温最高达39.5，无畏寒、寒战，能自行下降至正常。无咳嗽、咯痰，无夜间盗汗，无胸闷、气紧，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无明显下肢水肿，间断自服药物（具体不详）后无缓解。,现病史,1周前上诉症状加重，并出现双下肢水肿，伴晨起时颜面部浮肿及大腿皮肤发红，于外院查血常规：HGB 104g/L，余(-)；血生化：ALB 34.3g/L，CK 111U/L

2、。LDH 380IU/L，余肝肾功能(-)；CRP 99.33mg/L，RF 122.6IU/mL，ASO(-)；ANA(-)，抗SS-A抗体可疑阳性；具体诊断不详，予“头孢类”抗生素抗感染等治疗后无好转，为求进一步诊治入我科。 自患病以来，患者精神、食欲差，大小便未见明显异常，体重无明显变化。,既往、个人、家族史,否认其他疾病、传染病史。否认手术时、外伤史。否认吸烟、酗酒史。否认药物、食物过敏史。出生上海，长期居成都，45天前去深圳旅游1月。患者母亲、妹妹、外甥（妹妹的儿子）术前凝血均异常（具体不详），但均无出血倾向。,入院查体,T：37.2，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/7

3、3mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢大腿硬肿，局部皮肤潮红，皮温略高，压痛明显，双侧腓肠肌压痛，胫前凹陷性水肿。,辅助检查,血常规：Hb 98g/L，WBC及PLT(-)。血生化：Alb 33.9g/L，ALP 141 IU/L，GGT 58 IU/L，LDH 450 IU/L，HBDH 318IU/L，余未见明显异常。凝血：PT 13.8s，INR 1.24，APTT 56.8s，Fbg 6.08g/L，D-dimer 1.81mg/l FEU。APTT纠正试验示：正常血浆1:1纠正后APTT 36.4秒。后多次复查APTT

4、正常。小便常规：尿蛋白定性(+/-)，镜检RBC、WBC均正常。24h尿蛋白定量0.22g。大便常规+潜血(-)。,辅助检查,输血前全套、TORCH-IgM、EBV-DNA(-)；PCT 0.15ng/ml；T-SPOT 、PPD皮试(-)；真菌G试验(-)；寄生虫抗体：广州管圆线虫IgG阳性，余均阴性。血涂片查疟原虫(-)。三次血培养均阴性。ESR 120.0mm/h，CRP 106.00mg/L。RF 20.50IU/ml，免疫球蛋白、补体、ANA、ENA、AKA、CCP、ASO、ANCA、ACA均阴性。T细胞亚群：正常。直接抗人球蛋白试验：阳性。,辅助检查,肿瘤标志物：NSE 28.96

5、ng/ml，AFP、CEA、CA15-3、CA19-9、CA-125、CYFRA21-1均未见异常。血清蛋白电泳未见M蛋白，免疫固定电泳未见单克隆条带。甲功：FT3 、TSH、FT4均正常，TrAb、TgAb、TPOAb均阴性。心肌标志物未见明显异常。,辅助检查,脑脊液常规、生化、涂片查细菌、分枝杆菌、墨汁染色、脑脊液细菌培养均未见明显异常。脑脊液结核抗体阴性。骨髓涂片：目前骨髓增生活跃，粒系51%，红系占23.5%。骨髓活检及骨髓流式细胞术未见明显异常。,辅助检查,心电图：正常心电图。常规心脏彩超及经食道心脏彩超：未见异常。双下肢静脉血管彩超、腹部彩超、妇科彩超、四肢关节彩超均未见明显异常。

6、甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节，结节性甲状腺肿？鼻内窥镜：鼻中隔右偏，右侧钩突息肉样变，鼻咽部标志清楚，未见新生物。,辅助检查,胸部CT：左肺上叶前段浅淡密度结节影，炎性结节？肿瘤性病变待排。右肺中叶及左肺舌叶少许感染灶。心包少量积液。扫及甲状腺峡部增大并向纵隔内延伸。,辅助检查,头颅CT：左侧顶叶见大小约3.21.9cm团状不均匀致密影，其内见软组织密度影。,辅助检查,头颅增强MRI：左侧顶部脑膜瘤。颅内多发小缺血灶。,辅助检查,全腹部增强CT：肝右后叶下段见一约1.2cm大小类圆形稍低密度影，多系囊肿。双侧大腿增强MRI提示：皮下组织增厚。大腿内侧皮肤活检报告：表皮轻度角化，真皮内小血管及附

7、件周少量慢性炎细胞浸润。,入院诊断,发热伴下肢皮肤硬肿痛原因待查：结缔组织病？感染性疾病？肿瘤？其它？左顶叶占位性病变待诊：肿瘤？结核？脓肿？寄生虫感染？,诊断及下一步处理？,治疗（风湿科2014-11-3至2014-11-20）,11-07至11-11：拜复乐 400mg ivgtt qd5天 最高体温峰值无明显下降，症状无明显缓解。11-10起萘普生片 300mg po bid 患者体温正常11天。,入院后体温情况,拜复乐,诊治经过,相关科室会诊： 皮肤科、感染科、神经内科、神经外科及我科多科会诊及我科全科讨论：建议进行颅内占位性病变活检，明确病变性质。,诊治经过（神经外科2014-11-

8、20至2014-12-04）,病情变化：双下肢硬肿加重，出现皮肤毛细血管扩张，累及腹部、双下肢大腿内侧，局部剧痛，皮温高。体温开始反复，但峰值较入院时有所下降，最高体温37.6。,右大腿皮肤,诊治经过,2014-11-24神经外科全科讨论：目前颅内占位考虑脑膜瘤病变可能性较大，为良性病变。目前患者颅内压力不高，不急需手术，可考虑择期手术。患者目前发热原因不明确，手术风险较大。需明确发热原因，处理后再考虑行颅内手术。2014-11-26全院多科会诊：风湿免疫科、感染科、皮肤科会诊后一致认为：需再次行下肢皮损活检，带皮肤皮下及筋膜肌肉。,诊治经过,再次取右大腿皮肤活检示：表皮未见明显异常，真皮层内

9、小血管及附件周围见少数小淋巴细胞聚集性分布，皮下组织中见血管炎改变。右大腿骨骼肌活检示：送检骨骼肌存在散在小角化肌纤维，余未见显著异常。2014-12-03再请风湿免疫科会诊：1、皮肤活检提示：血管炎改变，予以甲强龙 40mg ivgtt qd；2、可转风湿免疫科继续诊治。,诊治经过（风湿科2014-12-4再次转入）,2014-12-04转入诊断：发热、皮疹查因：血管炎？左顶叶占位性病变：脑膜瘤？,诊治经过,2014-12-04转科查体：腹壁及双大腿均见鲜红色毛细血管扩张，以双大腿为重，局部硬肿、皮温高，压痛明显。余查体同前。,左大腿皮肤,腹壁皮肤,诊治经过,复查：血常规：HGB 82g/L

10、，WBC 10.14109/L，N% 62.7%。血生化：ALB 33.5g/L，ALP 199 IU/L，GGT 82 IU/L，LDH 302 IU/L，HBDH 239 IU/L，余未见明显异常。ESR 46.0mm/h，CRP 92.20mg/L，PCT 0.07ng/ml。腹部彩超：肝脏实性占位：血管瘤？（右肝2.22.0cm稍强回声结节）肝脏囊肿。,诊治经过,治疗：2014-12-03起甲强龙 40mg ivgtt qd。2014-12-04 人血白蛋白10g ivgtt qd3天（输前复查血生化示：ALB 28.3g/L）。2014-12-05 人免疫球蛋白 20g ivgtt

11、qod，共60g。2014-12-08 头孢美唑 2g ivgtt q12h，加用氟康唑 200mg ivgtt qd（首日400mg）15天。（患者诉咳嗽、咳痰，痰呈淡黄色，量少，伴有发热，体温最高38，痰涂片查见较多似酵母样菌）,患者发热、皮肤硬肿、毛细血管扩张原因：血管炎？颅内占位病灶性质？,诊治经过,2014-12-09全院多科会诊：血液科意见：患者凝血异常多为常染色体异常，凝血异常与此次患病无关，建议进一步行VIII因子、IX及VWF因子检测，血液科暂无特殊处理。皮肤科意见：患者皮肤表现考虑毛细血管扩张，但单纯的皮肤血管炎难以解释整个病情变化，建议再次行皮肤肌肉活检（包括脂肪层、筋膜

12、层）。感染科意见：该患者使用激素后病情无变化，故疾病与感染科关系不大，建议复查血常规、血生化、炎症指标等。,诊治经过,与患者反复沟通后行第三次皮肤活检（左侧大腿皮肤）：表皮未见明显异常。皮下组织中血管周围及部分血管腔内见中等大小的细胞聚集。,诊治经过,免疫组化染色：呈CD20(+)、CD79a(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Mum-1(+)、CD3(-)、CD56(-)、GB(-)、CD138(+)、MPO(-)、Ki-67(+)；EBER1/2原位杂交(-)。PCR检测：检出IgH和IgK基因重排。结合形态学及免疫组化染色等结果，病理诊断：非霍奇金淋巴瘤，符合血管内大B细胞淋巴瘤，

13、侵袭性，并提示为非生发中心B细胞来源的肿瘤。,转入血液科进一步治疗,再次行骨髓活检，免疫组化示：小淋巴细胞CD3(+)、CD20(+，少数)。目前之骨髓造血细胞增生尚可，未见确切淋巴瘤累及。2014-12-31起开始行R-CHOP方案化疗：美罗华 600mg d0，环磷酰胺 1200mg d1，长春地辛 4mg d1，表柔比星 80mg d1，地塞米松 10mg d1-d5）。正在继续R-CHOP方案化疗。,血管内大B细胞淋巴瘤,(法国) F/64y，发热下肢及躯干水肿 弥漫皮肤毛细血管扩张 皮肤肌肉活检后确诊 化疗 6个月后死亡(日本) F/73y，发热、偏瘫、意识障碍，查贫血、CRP/ES

14、R、LDH 广泛皮肤毛细血管扩张，以腹部及大腿为著 皮肤活检确诊 化疗 死亡,血管内大B细胞淋巴瘤,是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，大多数资料来源于case reports或者小型的case series。多数患者见于4080岁，中位发病年龄在6070岁。55-85%患者具有发热、消瘦、乏力等非特异症状，最常累及皮肤和中枢神经系统的小血管，但全身器官均可受累。,血管内大B细胞淋巴瘤,常见的皮肤表现为红斑、柔软斑块、结节、肿块、脂膜炎样损害和毛细血管扩张，弥漫性的皮肤毛细血管扩张常伴有局部疼痛、水肿，具有一定特征性，但需鉴别血栓性静脉炎、结节红斑、脂膜炎等炎症性疾病。欧美报道中枢神经系统受累更为常见，影像学可见类似梗塞灶或白质病变的表现，CSF可见到蛋白。亚洲病例中则以骨髓、脾脏、肝脏受累更为常见。,血管内大B细胞淋巴瘤,诊断要根据组织学和免疫组化结果，大多数病例在尸检时才明确诊断。血管内淋巴瘤以B淋巴细胞起源最为常见（即血管内大B细胞淋巴瘤），少数病例报道T淋巴细胞起源，只有1例有组织细胞特征。CD20、CD79a阳性很常见。一般按照弥漫大B细胞淋巴瘤的方式治疗，如R-CHOP方案进行化疗。由于诊断困难，延误治疗，整体预后非常差，总的死亡率大于80%，大多数患者在诊断后1年内死于继发的其他脏器受累。,谢谢！,