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栖霞区小学优秀 校本课程 评 比 申 报 表 填报学校 ： _ 联系电话 : _ 填表时间： _年 _月 _日 基本信息 学校名称 课程名称 课程开发时间 项目负责人信息 姓 名 学 科 职称 联系电话 课程领域 人文类 科学类 体艺类 其他类 已获荣誉 课程目标 （包括学情分析、课程资源情况分析） 课程内容 （内容突出纲要，突出重点） 课程实施方案 （包括教学安排、课时安排等） 课程评价 （过程性和终端性评价） 课程反思 （总结得失，提出措施） 材料 准备 1. 校本课程评选申报表 2. 校本课程实施方案 3. 校本课程实施工作总结 4. 校本教材或读本 5. 校本课程教案或活动记录 6. 校本课程开设课表、学生名册及考评结果 7. 校本课程实施过程中取得的成果 课程开发成员情况 （ 5 名以内） 序号 姓 名 学科 职称 联系电话 签 名 1 2 3 4 5 学校意见 (对校本课程进行必要的点评 ) 学校印章： 校长签名： 区教育局 评审 意见 专家签名：
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