心电图课技能培训.ppt

1、心电图,南华大学附属第二医院 功能检查科 凌静,第一节 临床心电学的基本知识,一、心电图产生原理及应用,心肌在机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（EEG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,除极状态,心肌细胞,刺激,除极电偶,静息状态,复极过程,除极过程,心肌细胞的除极与复极,复极电偶,图示：单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + +

2、 + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + +, ,+ + +, ,+ + + + +, , ,+ + + + +, ,+ + +,+ + +, ,心肌细胞的除极与复极,静息状态,除极过程,除极状态,复极过程,静息状态,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,除极过程,复极过程,心肌细胞的除极与复极,临床应用：1.诊断各种心律失常2.诊断心肌梗死分期及定位3.对心房、心室肥大诊断有帮助4.了解某些药物和

3、电解质紊乱对心脏的影响,二、心电图各波段的组成及命名,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及蒲肯野纤维构成。,正常心电活动起始于窦房结，兴奋心房同时经结间束传导至房室结，然后循希氏束左、右束支蒲肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。心电图相应波段：1.P波：反映心房的除极过程；2.PR段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；3.QRS波群：反映心室除极的全过程；4.ST段

4、和T波：除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程；5.QT间期：为心室开始除极至心室复极完毕全过程。,窦房结,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波,R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小于0.5mv可称为r、s、r、s,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,三、心电图导联体系,定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联Einthoven创设的国际通用导联体系称为常规12导联体系，分肢体导联和胸

5、前导联,肢体导联导 左臂（）右臂（）导 左腿（）右臂（）导 左腿（）左臂（）aVR导 右臂（）左臂左腿（） aVL导 左臂（）右臂左腿（）aVF导 左腿（）左臂右臂（）,六轴系统,肢体导联系统反映额面情况,胸前导联,V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2、V4连线中点V4:右锁骨中线与 第5肋间交界处V5:V4水平与腋前线交界处V6:V4水平与腋中线交界处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联系统反映水平面情况,特殊导联代表正后壁： V7:左腋后线V4水平处V8:左肩胛骨线V4水平处V9:左脊柱旁线V4水平处代表右心室：V3RV6R:右胸部与V3V6对称处,胸导联位置与

6、心脏的关系,一、心电图测量,心电图是电压随时间变化的曲线,第二节 心电图的测量和正常数据,一.心电图纸的记录单位,纸速25mm/s，横坐标为时间，每一小格=1mm=1/25=0.04s，每1大格分为5小格， 每1大格0.2s 定标电压1mV 10mm ，纵坐标每一小格0.1mV，每一大格分5小格，每1大格0.5mV,二.心率的计算,心率=60/R-R间期（P-P间期）,三.各波段时间及振幅的测量波形的宽度：代表时间 自波形起点的内缘至波形终点的 内缘波形的高度：代表振幅正向波:以基线的上缘至波形顶点之间的垂直距离负向波:以基线的下缘至波形底端之间的垂直距离,四.平均心电轴测量概念：平均QRS电

7、轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，反应除极过程中平均电势方向及强度通常可用任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。一般采用心电轴与导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。,心电轴测定方法1.目测法 目测、导联QRS波群的方向，估测电轴是否发生偏移。电轴不偏： 、的QRS主波向上电轴左偏： 导主波向上，导主波向下电轴右偏： 导主波向下，导主波向上,口诀：尖对尖，向右偏；口对口，向左走,2.精确测定法 分别测算和导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在和导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+6

8、0,0,+90,0,+120,0,+150,0,180,0,180,180,心电轴与临床正常范围：- 30 + 90 左偏： - 30 - 90 右偏： + 90 +180轻中度右偏 （ +90 +120）显著右偏（ +120 +180）重度右偏 (无人区电轴)（ - 90 180）,电轴右偏见于：1.垂位心及6个月以下的婴儿；2.心脏右移；3.右心室肥大；4.右束支阻滞；5.左后分支阻滞；6.左心室肌萎缩或梗死等。电轴左偏见于：1.横位心或膈肌高位；2.心脏左移；3.左心室肥大；4.左束支阻滞；5.左前分支阻滞；6.右心室肌萎缩或梗死等。另外，心脏的顺钟向转位常有电轴偏移；预激综合征亦可引起

9、电轴偏移。电轴不能确定者见于严重的右心室肥大、SSS综合征、右心室肥大合并束支阻滞等。,五.心脏循长轴转位,二、正常心电图波形特点和正常值,1. P波意义：左右心房除极的电位变化形态：钝圆形方向：、aVF、V4V6直立，aVR倒置振幅：肢导0.25mV； 胸导：P波正性部分0.15mV 时限：0.080.11s,2. P-R间期意义：心房开始除极至心室开始除极的时间时间：0.120.20s,3. QRS波群意义：心室的除极波时间：0.060.10s振幅：R 1.5mv RaVR0.5mv RaVL 1.2mv RaVF 2.0mv RV11.0mv RV5 2.5mv 生理性Q波：时间0.04

10、s，振幅100次/分ST段轻度压低，T波振幅降低,3、窦性心动过缓窦性心律HR60次/分）,4、窦性心律不齐窦性心律同一导联PP间期相差0.12s,5、窦性停搏较长时间无P波出现长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系窦性停搏后出现逸搏或逸搏心律,6、病态窦房结综合征,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,期前收缩,异常心电图,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 基本特点： 1）基本节律 2）提

11、前搏动 3）联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。4）代偿间歇：指期前收缩出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现了一个较正常心动周期为长的间歇。,1、室性期前收缩提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间歇完全；,P P P,X 2X,频发期前收缩,二联律,三联律,多源性室早,成对室早,2、房性期前收缩提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常； P-R间期0.12s；代偿间歇不完全；,3、交界性期前收缩提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可

12、出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间歇完全；,1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏，QRS形态正常（伴束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）频率160-250次/分R-R间期规则,异位心动过速,异常心电图,2、阵发性室性心动过速频率140-200次/分；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒；如能发现P波，P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），可明确诊断；如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,3、非阵发性心动过速又称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。多有渐起渐只止的特点

13、。频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢。,4、扭转型室性心动过速发作时QRS波围绕基线不断扭转其主波方向 QRS波宽大畸形常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,1、心房扑动P波消失，代之大锯齿状波F波，在、avF清晰F波间无等电位线，频率为240-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,扑动与颤动,异常心电图,2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的颤动波f波，V1导联明显频率为350-600次/分QRS波不增宽，R-R间期绝对不规则,3、心室扑动与心室颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若QRS-T波完全消失

14、，出现大小、形态、距离不等的波即为室颤波，频率200-500次/分；此为最严重的心律失常,1、窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 常规心电图不能直接描计出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。三度窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别。二度型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP,传导阻滞,异常心电图,窦房阻滞：二度型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定,2、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s,2)度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（Morbiz型）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波（文氏

15、现象）,2)度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（Morbiz型） P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：1传导阻滞，依此类推；,3)度房室传导阻滞 P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率QRS波的形态与起搏点的位置有关,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,3、束支传导阻滞1)右束支传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束支传导滞,0.12s称不完全性右束支传导阻滞,异常心电图

16、,2)左束支传导阻滞（LBBB) 、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大QRS间期0.12s称完全性左束支传导滞,R 、aVF导联呈rS形； SS,电轴左偏-45QRS间期R电轴右偏 +110QRS间期0.12s,=,avR,avL,avF,4、预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,异常心电图,1、WPW综合症 P-R间期0.12sQRS增宽0.12sQRS波起始部有预激波P-J间期正常；继发性STT波改变。依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上，左侧旁路B型:

17、V1主波向下，V5、V6主波向上，右侧旁路,房室旁道 (Kent),“”（delta）波,J,P-J正常,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(0.12sec)3. QRS波增宽；4. 继发性ST-T改变,预激综合征,A型：V1波正向以R波为主，左侧旁路,A 型 预 激,预激综合征 WPW syndrome,B型：V1波负向以QRS波负向，右侧旁路,B 型 预 激,2、LGL综合症（短P-R综合征） P-R间期 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,高钾血症与低钾血症,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律

18、失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,高钾血症,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症,血钾进一步升高，S-T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性

19、心动过速心室纤颤,低钾血症,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,洋地黄类制剂 1、洋地黄作用,药物对心电图的影响,2、洋地黄中毒,异常心电图,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。,V5,洋地黄作用,洋地黄中毒,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。,结 语,1.心电图正常不能排除心脏病。

20、2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。,心电图分析步骤,1检查导联心电图有没有标错，有无伪差和干扰。2根据p波有无、方向与形态、顺序，与QRS波群的关系确定基本心律是窦性或异位心律3测定P-P或R-R间距，P-R间期、Q-T间期，P波及QRS波群的时间4测定平均电轴， 采用目测方法5观察各导联P、QRS、T、U波的电压、形态、方向等以及ST段有无移位6综合心电图所见结合病史做出心电图诊断,应在每个导联仔细检查P、QRS、T、U波等，先从胸导联开始，判断是否正常，例如V1、V5的QRS波形如何,QRS波是否是室上性下传心室抑或心室内异位激动产生，有无提前或推迟的QRS波，R波与S波电压是否正常，有无异常Q波，QRS波与P波的关系如何，ST段是否有移位，T波的形态方向是否异常,谢 谢！,