外科护理学胆道疾病病人护理.ppt

1、胆道疾病病人的护理,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,思考：根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？,急性结石性胆囊炎,胆石症和胆道感染病人的护理,一、概述,胆囊结石,发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。见于成年人，女性多见，男女之比约为1：3,胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。 按形成原因分 -原发性胆管结石（胆管内形成胆色素或混合性） -继发性胆管结石（胆囊内形成胆固醇）按形成部位分

2、-肝外胆管结石-肝内胆管结石,胆囊炎,是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎,胆管癌(carcinoma of bile duct),指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见易发生在肝门部胆管,胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。,（二）病因和病理生理,1.胆石症（1）病因：代谢异常，容易形成胆固醇结石；胆道感染，易形成胆红素结石。（2）分类：按成分分为胆固醇结石胆色素结石混合性结石,（一）概念,胆石的分

3、类（成分）,2.急性胆囊炎的病理分型,（1）急性单纯性胆囊炎（2）急性化脓性胆囊炎（3）急性坏疽性胆囊炎,3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,最常见的原因：胆管结石梗阻，其次胆道蛔虫、胆道狭窄,胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎： 白胆汁,病理生理,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,胆

4、管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,胆囊结石,二、护理评估,（一）健康史,包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发,（二）身心状况,胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）消化道症状 腹膜刺激征：Murphy征阳性,（急性胆囊炎）,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床

5、症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸,临床表现,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,Murphy征,放

6、射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,临床表现,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,发生在剑

7、突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸 常有尿色变

8、深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,临床表现,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,临床表现,charcot三联征,Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds（雷诺）五联症（急性梗阻性化脓性胆管炎）

9、 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现,了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、心理承受度、对疾病的期望等,（三）心理和社会状况,实验室检查血尿常规凝血酶原时间生化检查（肝肾功能）心肺功能,（四）辅助检查,B超检查:首选放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影、 核素扫描纤维胆道镜检查,空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行，胆系造影2天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。,B超检查护理,（一）B超：首选普查和诊断

10、方法 护理：检查前禁食8小时以上（二）放射学检查 1口服胆囊造影 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩 2静脉胆道造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管 3腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影,经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）适应症：主要用于梗阻性黄疸目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD）特点： 不受肝功影响 损伤性检查并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC穿刺法,5内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， E

11、RCP） 目的： 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,（五）治疗要点,1.胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一般无需立即手术，只需观察和随诊,2.胆管结石与胆管炎：以手术治疗为主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，积极控制感染,（1）肝外胆管结石：常用手术方法胆总管切开取石加“T”管引流胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）经内镜Odd

12、i括约肌切开取石术,（2）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克,手术多采用胆总管切开取石加“T”管引流术,急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定,治疗原则,（二）手术治疗1传统胆囊切除术： 适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发

13、症（坏疽、穿孔） 2胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重,治疗原则,胆囊切除术,3胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者4.腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌证： 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,治疗原则,5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者,治疗原则,LC手术程序,T管引流示意图,

14、T 型管、Y型管,1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 焦虑/恐惧 6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、 急性腹膜炎、休克、 DIC等,护理诊断/问题,（一）一般护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么） 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6. 心理护理,护理措施,（二）术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚

15、清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。,护理措施,（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月1病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,护理措施,【护理措施】,术后护理,2.T管引流的护理：,2. T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤

16、 拔管的护理,护理措施,1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持T管有效引流, 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。,T管引流护理, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大

17、霉素8万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理, 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,T管引流护理, 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,4. 预防感染严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,5.拔管护理, T型管术后放置时间：1

18、014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,T管引流护理, 闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布， 12日后自行封闭。 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治

19、疗。,T管引流护理,6.拔管护理,3. 并发症的观察及预防： （1）出血 （2）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,护理措施,4.腹腔镜胆囊切除手术后护理,（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动（2）饮食： 6小时后可进食（3）伤口护理：伤口约1cm，无特殊不处理（4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等,护理措施,健康教育,1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石

20、复发率高，如出现腹痛、高热、 黄疽，应及早来院诊治。,4. T管留置者的家庭护理, 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出， 拉扯伤口。 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液； 观察并记录引流液颜色、性状及量。,健康教育, 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染， 应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。 T管若有异常或脱管、突然无液体流出时， 应及时就医。,健康教育,4. T管留置者的家庭护理,课后作业,1.“T”型引流管放置的目的？2.

21、简述“T”管的护理，胆道术后拔除T管的指征是什么？3.请说明胆绞痛的临床特点？4.名词解释：夏柯氏三联症、Murphy征、 雷诺五联症,胆道蛔虫病病人的护理,青少年、儿童多见临床表现剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查取虫及T管引流,护理措施,疼痛护理 降温护理 皮肤护理 维持有效呼吸 T管引流护理 维持体液平衡 营养支持 并发症的观察和护理 提供相关知识 心理护理,护理评价,病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻。病人是否掌握与疾病有关知识，能否复述 教育内容并配合护理工作。病人感染是否得到控制，体温是否恢复正

22、常。病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复。,病人皮肤是否完整，有无破损。病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。并发症是否得到预防、及时发现和处理。病人是否维持有效呼吸。病人焦虑症状是否减轻或消失,护理评价,健康教育,合理安排作息时间，劳逸结合饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐加强自我监测，定期随访非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到医院检查T管护理,妥善固定防止扭曲或受压避免举重物或过度活动淋浴，塑料薄膜保护伤口处引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量,T管护理,卧床休息合理饮食药物止痛控制感染,疼痛护

23、理,病情轻、非手术治疗清淡、忌油腻饮食病情重、手术治疗禁食水、胃肠减压,知识宣教保持皮肤清洁药物止痒引流管周围皮肤护理,皮肤护理,加强观察采取合适体位禁食和胃肠减压解痉镇痛氧气吸入,维持有效呼吸,T管引流护理,妥善固定，预防脱出 维持有效引流，防止扭曲，定时挤压 观察并记录引流液色、质、量 预防感染（体位变化） 拔管（术后10日）,正常：800-1200ml术后24h：300-500ml恢复饮食：（初期）600-700ml（逐渐）200ml减少、增多,T管目的：引流胆汁引流残余结石支撑胆囊经T管溶石和造影,维持体液平衡,加强观察：是生命体征及循环功能补液扩容：恢复血容量保证组织血流 量及供氧纠

24、正水、电解质及酸碱平衡紊乱,营养支持,术前： 禁食及胃肠减压的病人，可从静 脉补充，以维持和改善营养状况术后： 恢复进食前，静脉补充营养物质， 恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食,并发症的观察和护理,胆瘘 胆囊穿孔 出血 感染 MODS,胆瘘,加强观察： 体温升高 腹膜炎体征 引流黄绿色及时协助处理妥善固定引流管保持引流通畅观察引流情况,出血,卧床休息：防止肝断面出血改善凝血功能：维生素K加强观察： 引流血性液增多100ml，持续3小时 腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降 配合抢救和护理,感染的预防和护理,采取合适体位：半卧位、平卧位、行走加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应加

25、强引流护理，及时更换引流，防止感染保持引流通畅,MODS,生命体征改变神志淡漠每小时尿量减少或无尿黄胆加深肝肾功能异常血氧分压降低凝血酶原时间延长协助处理,提供相关知识,介绍胆道疾病的相关知识：LC手术疾病的发生发展手术的适应症术前准备及术后应注意的问题手术的基本过程等,重点 ：胆道疾病病人的护理 措施及健康教育 难点 ：胆道的解剖生理概要 胆道疾病病人护理评估,小结,思考题,1.胆道疾病病人护理要点有哪些？2.T管引流如何护理？ T管引流和普通的引流管的护理有什么不同？3.胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？4.如何对胆石病病人进行健康教育？,教学情景一孙先生，60岁。因剧烈腹痛已2日，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一日进是油腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区服务站检查发现血压较低，转来本院治疗。病人入院后，迅速补液，应用抗生素等处理。思考：作为值班护士，考虑初步的诊断？对该病人评估应该收集哪些方面的资料？,