1、临沧 市城 乡 居民基本医 疗 保 险 慢性病特殊病申 报审 批表姓名 性别 年龄 身份证号 医保卡号 家庭住址 联系电话 临沧市医疗保险管理局 制年 月 日参保人员申报疾病情况及定点医疗机构意见申报疾病： 定点医疗机构意见：年 月 日（医院盖章）申报疾病发展经过及治疗情况：需要特殊说明的情况：诊断证明书、出院证及相关资料粘贴处：温馨提示：1.参保人员同时患有慢性病和特殊病的，只能选择特殊病或者慢性病申报享受门诊医疗待遇，特殊病和慢性病不能同时选择。患有多种慢性病的参保人员可同时申报享受三种以内的慢性病待遇，享受待遇额度为其中最高一种病种的支付额度，复审年限按最低一种病种的复审年限执行；患有多
2、种特殊病的参保人员可同时申报享受三种以内的特殊病待遇。2.慢性病病种：慢性肾炎（肾病综合征） 、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压极高危组、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、肺心病及慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭（心功能级以上） 、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症） 、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎） 、精神病。3.特殊病病种：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放疗、化疗的颅内肿瘤） 、慢性肾功能衰竭（尿毒症） （包括血透
3、、腹透、CRRT 治疗） 、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血） 、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症） 、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病） 、儿童免疫缺陷病。4.申请享受慢性病或特殊病的参保人员，由本人向参保地县级及以上医疗保险经办机构申请并提供二级及以上综合或专科公立医疗机构出具的诊断证明及提供相关辅助检查报告单，审批同意后纳入慢性病或特殊病门诊统筹。5.享受慢性病门诊医疗待遇的人员每次开药应不超过 60 日用量。慢性病门诊医疗费不纳入年度统筹基金最高支付限额累计。6.享受特殊病门诊医疗待遇的人员年度支付限额按基本医疗保险住院最高支付限额执行。享受特殊病门诊医疗待遇的参保人员每次开药不能超过 60 日用量（其中器官移植后抗排斥治疗每次开药不能超过 90 日用量） 。在一个年度内门诊特殊病医保基金支付的起付线单独计算，门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算最高支付限额。7.经审批享受慢性病或特殊病的人员，持医保卡在定点医疗机构现场结算报销。8.年度内发生的医疗费用应当在下一年度 3 月 31 日前到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。申报人签名：年 月 日
