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建设项目主体工程配套建设的固体废物污染防治设施竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位所在区 项目登记号环评批复 审批时间联系人： 联系电话：建设地址竣工环境保护验收申请内容及落实情况固体废物污染防治设施：承诺：XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，如存在弄虚作假，隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承担全部责任。建设单位（公章）年 月 日报送材料：1、项目环境影响评价文件（含评估意见）及其批复；2、固体废物污染防治设施专项验收报告；3、项目监管部门监管意见。备注：本表一式两份（原件） ，建设单位和环境保护主管部门各执 1 份。
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