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河南师范大学学生自动退学申请表学号 姓名 性别 民族年级 学院 专业身份证号 出生日期 年 月 日 家庭住址 邮政编码本人填写学生签字： 联系电话： （若本格位置不够，可以附页） 年 月 日 申请退学理由家长填写我已知晓并同意我孩子 的自动申请退学行为，由此造成的一切后果自负。家长签字： 联系电话： 年 月 日 经了解，该生及家长所述情况属实，且劝说无效，同意该生退学。辅导员签字： 联系方式： 副书记签字： 联系方式： 年 月 日 学生所在学院意见根据该生本人及家长申请，经我院 年 月 日党政联席会（会议）研究，决定同意该生退学。院长签字： （学院公章） 年 月 日 注：国际教育学院为学院会议研究。
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