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武汉传媒学院学生走读申请表姓 名 性别 所在学院 专业班级家 庭详细地址 学号父亲姓名 父亲联系方式 手机： QQ：母亲姓名 母亲联系方式 手机： QQ：走读类别1本人家在学校附近（ ） 2寄住武汉亲戚家（ ） 3校外租房家长陪同（ ）租房、寄住亲戚家地址原住寝室 栋 室 走读时间 年 9 月起至 年 8 月止申请理由：（可附详细材料）本人承诺：1、 所填内容完全属实，并承诺对自己的行为负责；2、 如在走读期间发生人身伤害及安全事故，概由本人负责；3、 上课不迟到、不旷课，按时参加学校、班级组织的相关活动；4、 自觉按教学计划按时完成学习任务（含实习、毕业论文） ；5、 每半个月至少主动与辅导员联系一次，主动向所在学院汇报走读相关情况（如住址或联系方式发生变动及时通知辅导员） 。以上承诺，本人保证严格执行，否则，所造成的后果全部由本人承担。申请人签名： 年 月 日家长意见： 家长签名： 年 月 日辅导员意见：辅导员签名： 年 月 日所在学院意见：书记签字： 学院盖章年 月 日学生工作处意见：学生工作处盖章年 月 日 注：1、 “家长意见 ”必须由学生家长本人签字；2、本表一式三份，学工处、辅导员、学生各一份。
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