1、 北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 1 页 共 11 页企业编号： _（受理单位填写）北京经济技术开发区领军人才创业发展基金企业申报材料申请单位：_ （签章）地 址： 法人代表： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 申请类别：可转债 股权 重大项目填报时间： 年 月 日北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 2 页 共 11 页北京经济技术开发区领军人才创业发展基金企业申报表公司名称注册资本注册地址税务登记地法人代表（或责任人）经营范围 领军人才创办企业 是 获批年份： 年 否 姓名 现任职务 个人出资额 持股数额 持股比例企业领军人才情况所处行业主营业务或核心产品拟申报需基金支持
2、项目名称拟申报需基金支持项目简介拟申报需基金支持方式及金额可转债投资 金额： 万元（原则上单笔投资不高于 100 万元）股权投资 金额： 万元（原则上单笔投资不高于 300 万元，单一项目累计投资额不高于 1000 万元）重大项目可转债投资 金额： 万元（最高不超过 3000 万元）北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 3 页 共 11 页重大项目股权投资 金额： 万元（最高不超过 3000 万元）拟申报需基金支持资金的退出方式1 年（含）内退出，转让价格参照基金投资额与按照转让时中国人民银行公布的 1 年期存款利息计算的收益之和。1 年-3 年（含）内退出，转让价格参照基金投资额与按照转
3、让时中国人民银行公布的同期贷款利息计算的收益之和。3 年-5 年（含）内退出，转让价格参照基金投资额与 6%/年固定收益计算的收益之和。将债权转换成股权，原则上应在获得资金支持 5 年（含）内退出，转让价格参照基金投资额与 6%/年固定收益计算的收益之和。姓名 职务 办公电话手机 传真 电子邮件联系人/联系方式通信地址谨保证本次申报北京经济技术开发区领军人才创业发展基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名: 申报企业盖章：北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 4 页 共 11 页填表说明1、申请北京经济技术开发区领军
4、人才创业发展基金支持资金的企业，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4 规格）一起装订成册，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章） 。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 5 页 共 11 页北京经济技术开发区领军人才创业发展基金申请书北京亦庄国际产业投资管理有限公司：根据关于北京经济技术开发区领军人才创业发展基金实施细则 ，本单位拟申请成为北京经济技术开发区领军人才创业发展基金投资支持企业。现提交相关申请材料，请审阅。联系人：联系电话： 申请单位（签章）：申请时间：
5、 年 月 日北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 6 页 共 11 页承 诺 函本公司郑重承诺，此次为申请北京经济技术开发区领军人才创业发展基金投资支持所提交的全部文件均为真实、有效。本公司已知悉并接受北京经济技术开发区领军人才创业发展基金实施细则的内容。如果出现与北京经济技术开发区领军人才创业发展基金相关政策及国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区领军人才创业发展基金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任，并赔偿相应经济损失。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间： 年 月 日北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 7 页 共 11 页第一部分 申请
6、企业及项目基本情况表企业名称： 填表日期: 年 月 日设立日期 组织机构代码证工商注册号 税务登记号注册资本注册地点办公地点资产总额 净资产 最近完整会计年度销售额 或营业额职工总数 直接从事研究开发的科技人员人数所处行业通讯地址 网址联系电话 电邮地址法人代表 身份证号企业性质 内资 合资 外商独资 （请在 内划“”）企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）主要股东 股东名称 出资金额、比例1.2.3.4.5.姓名 性别 国籍出生日期 政治面貌 领军人才类型工作单位 职务 联系方式领军人才情况（可增加）来新区的目标工作 劳动合同起止日期年 月 日至 年 月 日创业
7、北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 8 页 共 11 页领军人才或企业获得过的政府资金支持企业成长性与开发区产业协同性企业近 3 年经营状况（含业务及财务情况）北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 9 页 共 11 页拟申报需基金支持项目情况（包括但不限于项目目标、项目周期、主要内容、所处阶段等）拟申报需基金支持项目资金使用计划（包括但不限于投资总额、资金使用、未来融资需求及计划等）拟申报需基金支持项目优势与亮点（包括但不限于项目核心优势、开发价值、创新点等）北京经济技术开发区领军人才创业发展基金第 10 页 共 11 页拟申报需基金支持项目风险（包括但不限于技术风险、资金风险、市场风险、政策风险等）拟申报需基金支持项目对开发区的效益（包括但不限于经济效益、社会效益等）谨保证本次申报北京经济技术开发区领军人才创业发展基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名: 申报企业盖章：注：高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。
