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医师执业注册健康检查表 指定医院名称： 体检日期 ： 年 月 日 姓名 性别 出生日期 近 照 出生地 民族 既往病史 家族史 甲状腺 脊柱 医师签字： 外 淋巴 四肢 肛门 关节 科 泌尿生殖器 其他 血压 医师签字： 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 腹部器官 肝 脾 其他 胸部 X 线透视 医师签字： 心电图 医师签字： 转氨酶 化验员签字： 五官科 眼 视力 左 矫正视力 左 其他眼疾 医师签字： 右 右 耳 听力 左 耳疾 右 鼻及鼻窦 疾病 咽喉 其他 主要结果 （以下部分请在符合的项目上用“ ”表示；） 结果 ： 1、健康或良好 2、一般或教弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示；） 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、糖尿病 8、神经或精神疾病 9、其它慢性病 (具体）： 体检医院盖章： 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注 : 1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假 2、体检后此表交注册机关。 3、 X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
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