1、 医师执业申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 1 填表说明 1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1申请人情况 2 注：个人工作经历栏如不够，请自行
2、另附页。 2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写） 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、 专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 3 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业
3、机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点 ： 印章 年 月 日 广东省医师执业注册健康体检表 4 姓 名 性 别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章 ) 身份证号 口 口口口口口口口口口口口口口口口口口 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸 眼 视 力 左 右 医师意见： 签 名： 矫 正 视 力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签 名： 耳 疾 鼻 及 鼻 窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签 名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼 吸
4、 次 /分 脉 搏 次 /分 血 压 / mmHg 医师意见： 签 名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 5 科 皮 肤 淋巴结 签名 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果： (请在以下项目序号前打“、，”表示选定该项体检结果 ) 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说
5、明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“、，”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 医师执业注册提交材料告知书 6 办理依据：执业医师法、关于医师执业注册中执业范围的暂行规定、 医师执业注册管理办法 1、医师执业申请审核表（ 获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者，申请注册时，还应提交在 二级以上医疗 、预防、保健机构或组织接受 6 个月的培训，并经考核合格的证明 ）； 2、 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本复印件 ； 3、申请人 6 个月内的健康体检表 （由 本市 二级以上综合医院体检） ； 4、申请人身份证复印件 ； 5、 近 6 个月 二寸白底免冠正面半身照 2 张，半粘贴于身份证复印件空白 处 。 6、医疗机构执业许可证副本复印件； 温馨提示： 1、以上资料除 原医师资格 证书原件 外统一用 A4 纸按顺序装订，一式一份； 2、资料不齐全恕不接收，谢谢合作！ 3、请留下您的联系电话： 信宜市 卫生和计划生育局联系电话 :0668-8893992
