甲状腺结节与分化型甲状腺癌.ppt

1、,内 科 学,第七篇 内分泌系统疾病,第十二章,甲状腺结节与分化型甲状腺癌,了解：甲状腺结节和甲状腺癌的病因熟悉：上述疾病的临床表现、辅助检查和治疗掌握：甲状腺结节的辅助检查；分化型甲状腺癌的病理类型和治疗,讲授目的和要求,第一节,甲状腺结节,讲授主要内容,概述病因临床表现实验室和其他检查诊断治疗,概 述,甲状腺结节是临床常见疾病- 通过触诊的检出率为3% -7%- 借助高清晰超声的检出率可高达20%-67%5%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌甲状腺结节的评估重点是鉴别其良恶性,病 因,良性腺瘤局灶性甲状腺炎多结节性甲状腺肿甲状腺、甲状旁腺囊肿或甲状腺舌管囊肿单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生手术

2、后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生,临床表现,绝大部分的甲状腺结节并无临床症状超声未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断为甲状腺结节体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结,临床表现,提示甲状腺癌的风险增高的病史、症状和体征 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 有甲状腺癌的既往史或家族史 男性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难 伴吞咽困难或呼吸困难 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 伴颈部淋巴结病理性肿大,实验室和其他检查,血清TSH- 减低 可能是恶性风险很低的自主功能结节，可通过核素扫描进一步确定- 增高 应进一步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸

3、细胞学检查,实验室和其他检查,血清TSH：与结节恶性风险相关,J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 26822692Endocrine Journal 2012, 59: 973-980,实验室和其他检查,甲状腺超声- 证实“甲状腺结节”是否真正存在- 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供- 评价结节与周围组织的关系- 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,实验室和其他检查,甲状腺超声,实性低回声结节结节内血供丰富(TSH正常情况下)、血管分布紊乱结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或

4、簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,提示良性,提示恶性,实验室和其他检查,甲状腺核素扫描- 根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”- 良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷”或“凉结节”，所以核素扫描对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断价值不大-“热结节”几乎都是良性的,实验室和其他检查,甲状腺右叶热结节,甲状腺右叶冷结节,热结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率高温结节：与周围组织摄取率相同凉(冷)结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率低,实验室和其他检查,甲状腺球蛋白：在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌

5、缺乏特异性和敏感性血清降钙素：可以在疾病早期诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌,实验室和其他检查,甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC)- 术前通过FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，假阴性率和假阳性率分别为5%左右- 操作者和病理诊断医师的经验对FNAC的诊断准确性有很大影响- 结果可分为五类：取材无法诊断或不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性- 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,AACE,ETA,AME, Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43,甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC),甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC),甲状腺

6、细针抽吸细胞学检查 (FNAC),诊 断,确诊甲状腺结节：主要依靠超声检查良恶性评估：需结合病史、临床表现特点和辅助检查结果,治 疗,对临床高度疑似恶性和经过FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节：手术治疗对确定为良性的结节：- 左旋甲状腺素治疗可通过抑制血清TSH水平而使结节缩小，但仅在碘缺乏地区有效- 具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗- 结节出现压迫症状、位于胸骨后或纵隔内或合并甲状腺癌高危因素等情况下，可考虑手术切除,复习思考题,1. 提示甲状腺结节恶性风险增高的病史、症状和体征有哪些？2. 甲状腺结节的辅助检查有哪些？3. FNAC是什么？有什么作用？4.甲状腺结节的诊断和治疗？

7、,第二节,分化型甲状腺癌,讲授主要内容,概述病理临床表现诊断治疗肿瘤复发和转移的监测,概 述,占所有恶性肿瘤的1近年来发病有上升的趋势，美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%，位次上升为第五位；我国学者报告，女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万，位次为女性恶性肿瘤的第七位分类为分化型、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌,Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29,美国：2012 预测,Thyroid cancer incidence,天津、上海与美国女性甲状腺癌的发病率,钱碧云等. 中华普通外科杂志 2011, 26:275-278,病 理,分化型甲状腺癌,90%,临床表现,

8、乳头状甲状腺癌,滤泡状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,甲状腺未分化癌,临床表现,临床上最常见的表现是甲状腺结节许多患者没有明显的临床症状，仅是在体检中偶然发现少数情况下，DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现,诊 断,FANC：本病术前诊断最准确的手段颈部超声：注意评估是否存在颈部淋巴结转移CT、MRI和PET检查：对于诊断意义不大，但对体积大、生长迅速或侵入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况血清甲状腺球蛋白 (Tg)：主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大,治 疗,手术治疗术后放射性碘治疗甲状腺激素抑制TSH治疗 (TSH抑制治疗)常规不进行放疗和化疗,治 疗,手术治疗手

9、术后，所有DTC 患者均应进行术后AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层,中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012,AJCC第七版 (2010) 甲状腺癌国际TNM分类,AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期,DTC的复发危险度分层,治 疗,术后放射性碘 (RAI) 治疗基础：DTC仍能够保持摄碘的特征主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶,治 疗,术后放射性碘 (RAI) 治疗基础：

10、DTC仍能够保持摄碘的特征主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶,治 疗,TSH 抑制治疗治疗目的：- 满足机体对甲状腺激素的生理需求- DTC细胞表面表达TSH受体，并对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险治疗药物：L-T4,治 疗,TSH 抑制治疗治疗获益：抑制肿瘤生长治疗副作用：导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房纤颤和绝经后妇女的骨质疏松*

11、 因此，应评估DTC复发或致死的风险和TSH抑制治疗的副作用风险，权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标！,TSH抑制治疗的副作用风险分层,基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标(mU/L),*：5-10年后如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗# ：表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异,肿瘤复发和转移的监测,Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638,分化型甲状腺癌10年生存率非常高,肿瘤复发和转移的监测,分化型甲状腺癌的复发率高尽管甲状腺癌的病死率非常低，但高达30%(首次治疗后30年内) 的患者会出现临床复发,Ma

12、zzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1447,Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879,N=1528 中位随访时间 16 年,N=2444 随访期1940-1999,多数分化型甲状腺癌于首次治疗5-10年内,血清Tg,肿瘤复发和转移的监测,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白，是甲状腺激素合成和储存的载体,无甲状腺细胞Tg测不出全切及RAI清甲治疗后Tg测不出全切及RAI清甲治疗后Tg高肿瘤复发,肿瘤复发和转移的监测,血清Tg包括基础Tg测定（TSH抑制状态下

13、）和TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg测定TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制TgAb可以假性降低Tg测定值,肿瘤复发和转移的监测,颈部超声监测局部复发和颈部淋巴结转移,肿瘤复发和转移的监测,诊断性全身显像 (Dx-WBS)行此项检查前，需通过停用甲状腺激素或注射rhTSH将血清TSH水平升高至30mU/LCT, MRI或PET检查怀疑DTC复发、局部或远处转移时可施行,肿瘤复发和转移的监测,判断无肿瘤组织残留的标准患者行全/近全甲状腺切除术，加之131I治疗后，有下述的检查结果：- 没有肿瘤存在的临床证据- 没有肿瘤存在的影像学证据- RAI治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I - TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg1ng/mL）,复习思考题,1. 分化型甲状腺癌主要包括哪两种？2. 分化型甲状腺癌的诊断？3. 分化型甲状腺癌的治疗手段？4. 如何对分化型甲状腺癌进行随访？,