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1湖南省统一战线“ 泛海助学行动” 资助申请表姓 名 性 别 生源地民 族 出生年月身份证号 有效期限一寸证件照片准考证号 是否建档立卡贫困户通信地址 邮编联系电话 1 联系电话 2关 系 姓 名 年 龄 工作单位或职业学生本人填写 家庭主要成员及家庭贫困情况说明（上年度家庭人口、家庭人均纯收入等） 录取学校 学习专业考分（ 科）所在学校或县（市、区）党委统战部推荐意见（盖 章）年 月 日学校、县级工作协调组填写县（市、区）工作协调组审核意见（县级党委统战部代表）（盖 章）年 月 日备注说明：录取学校、学习专业、考分等信息在名单公示期，由学校或县（市、区）党委统战部填写。2
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