辽阳德盛重工机械有限公司05.DOC

1、1辽阳德盛重工机械有限公司“6.05”一般车辆伤害事故调查报告2018 年 6 月 5 日，辽阳德盛重工机械有限公司（以下简称德盛重工）发生一起一般车辆伤害事故，造成 1 人死亡。直接经济损失约 110 万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的规定，受辽阳县人民政府委托，由辽阳县安监局会同辽阳县公安局、辽阳县总工会、辽阳县监察委和首山镇政府成立了事故调查组（以下简称调查组） ，调查组聘请有关专家参加了事故原因的调查和分析。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议

2、及事故防范措施。现将事故情况报告如下： 一、基本情况1、事故单位概况(1)辽阳德盛重工机械有限公司成立于 2006 年 12 月 06 日，经营范围：通用机械设备、专用机械设备及配件制造；石油机械配件、石油钻采配件的生产加工；耐磨、耐热合金制品；铸造件生产加工。企业位于辽阳县首山镇黑牛庄村。法定代表人贾洪霞，注册资本为人民币 5000 万元整，公司类型为有限责任2公司。（2）海城市中强运输有限公司（以下简称中强公司）成立于2011 年 04 月 22 日，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱） ，货物专用运输（冷藏保鲜设备） ，货物专用运输（罐装容器） ，货物专用运输（其他） ；汽

3、车租赁，会务服务。企业位于辽宁省鞍山市海城市毛祁镇小何居委会。法定代表人王连琴，注册资本为人民币 50 万元整，公司类型为有限责任公司。2、事故车辆情况事故车辆为重型半挂牵引车，号牌号码：辽 C0466H，所有人为海城市中强运输有限公司。车辆检验有效期至 2018 年 7月 31 日，保险终止日期 2018 年 7 月 3 日；经营范围是道路普通货物运输，运营年审有效期至 2018 年 7 月 20 日。该车辆核定载重量 35 吨，实际载货 54.39 吨，超载 19.39 吨，超过核定载重量的 55.4%。车辆挂靠在海城市中强运输有限公司，实际经营者董明。3、事故现场情况事故现场位于德盛重工

4、食堂的甬路旁的斜坡下（距甬路垂直距离约 20m），甬路的路肩石被压坏（已修复），部分甬路路面的青砖被压坏（已修复），甬路为山坡急弯路，宽度3.5m，坡度 20%左右，转弯半径 8m 左右，倾覆的车辆已被拉走。3二、事故发生的经过及救援情况1、事故发生的经过2018 年 6 月 5 日凌晨 2 点左右，高春光驾驶车牌照号为辽4C0466H 重型半挂牵引车（车上装有 54.39 吨的铁屑）来到德盛重工大门外，要求进厂，经值班厂长何连凯同意后，由保安姜齐林带领来到指定地点（公司食堂下面的停车场）停车。高春光待姜齐林走后，擅自驾车离开停靠地点，开上路况不熟的山坡甬路上，因车辆严重超载，造成车辆牵引力不

5、足，使车辆失控倾覆，翻到甬路旁的斜坡下。凌晨 2 点 20 分，保安姜齐林按规定时间对厂内进行巡查，发现停在停车场的车辆不见了，立即和值班厂长进行寻找，发现车辆翻倒在通往食堂的甬路旁的斜坡下，立即打电话报告了公司领导。公司领导到达现场后，立即拨打鞍山 119，同时又给鞍山交警打电话，20 多分钟后，鞍山消防队到达现场。2、事故应急救援情况鞍山消防队到达现场后，立即开始救援。由于车辆破损严重，驾驶员无法救出，第一次救援没有成功之后，再一次研究救援方案，鞍山市交警、车主陆续到达现场，同时向辽阳县交警及政府部门报告，接到事故报告后，县委、县政府高度重视，立即启动应急响应，县长孙本忠作出重要指示，副县

6、长徐福翰和县安监局局长张鹏及安监局、公安局、消防大队、首山镇政府等相关人员先后赶到事故现场进行救援。由于事故现场比较复杂，救援难度较大，辽阳市消防支队、鞍山市安监局等单位也陆续赶到现场参与救援，同时鞍山市安监局协调鞍钢矿业公司出动 2 台重型起重设备到现场参与救援，截止 6 月 5 日 155点 30 分救援工作结束，6将驾驶员高春光救出，确认已死亡。三、事故发生的原因分析1、直接原因驾驶员高春光驾驶运输车辆在严重超载的情况下，行驶在急弯山坡甬路上，造成车辆牵引力不足，使车辆失控倾覆，导致事故的发生。2、间接原因（1）辽 C0466H 重型半挂牵引车实际经营者董明，对车辆安全管理不到位，经营的

7、车辆超载运输。对驾驶员安全教育不到位，致使驾驶员超载运输，不听从受货单位管理人员指挥，擅自将车开上路况不熟的急弯陡坡甬路。（2）中强公司对挂靠车辆管理不到位，对驾驶员安全教育培训不到位，致使货车超载运营，违规驾驶。（3）德盛重工对厂内运输道路的管理不到位，通往食堂停车场的甬路没有设置限制载重车辆驶入及限速、弯路、上坡等交通标志，造成外来车辆误入。（4）德盛重工对外来车辆管理不到位，职工没有严格执行企业制定的规章制度，允许外来车辆夜间进入厂区，对驾驶员擅自驾车离开停靠地点，开上路况不熟的急弯陡坡甬路，没有及时发现和制止。四、事故性质本次事故为一般生产安全责任事故,事故的责任主体为德盛7重工和中强

8、公司。五、事故责任者和责任单位的处理建议1、高春光，中强公司驾驶员。违反道路交通法严禁超载的规定，违反企业关于禁止夜间在厂内行驶的规定，驾驶严重超载的车辆行驶在急弯山坡甬路上，造成车辆牵引力不足，使车辆失控倾覆，导致事故的发生。是这次事故的直接责任者。鉴于高春光已在本次事故中死亡，不予追究责任。2、董明，辽 C0466H 重型半挂牵引车实际经营者，对车辆安全管理不到位，经营的车辆超载运输。对驾驶员安全教育不到位，致使驾驶员超载运输，不听从受货单位管理人员指挥，擅自将车开上路况不熟的急弯陡坡甬路，对此次事故发生负有主要责任，建议移送司法机关。3、姜齐林，德盛重工保安。对外来车辆管理不到位，对此事

9、故的发生负有责任，建议德盛重工给予记过处分，并依据公司奖惩规定给予处罚。4、何连凯，德盛重工厂长。违反企业制定的劳动纪律，允许外来车辆夜间进入厂区，对此事故的发生负有责任，建议德盛重工给予记大过处分，并依据公司奖惩规定给予处罚。5、张跃锋，德盛重工总经理。作为德盛重工的主要负责人，督促检查安全生产工作不到位，规章制度落实不到位，作为企业第一责任人，对此事故的发生负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第一项和辽阳县安8监局行政自由裁量权指导标准第 78 条的规定，建议给予处上一年年收入 30%罚款的行政处罚。6、于佰霜，中强公司经理。作为中强公司的主要负责人，对职工培训教育不

10、到位，司机违法运输没有及时发现和制止。对此事故的发生负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第一项和辽阳县安监局行政自由裁量权指导标准第 78 条的规定，建议给予处上一年年收入 30%罚款的行政处罚。7、德盛重工安全管理不到位，规章制度落的不实，对工人安全教育培训不到位，企业职工违反规章制度的行为没有及时发现和制止。企业对本次事故的发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第一项和辽阳县安监局行政自由裁量权指导标准第 33 条规定，建议给予罚款人民币 20 万元的行政处罚。8、中强公司安全管理不到位，规章制度落的不实，对驾驶员安全教育培训不到位，驾驶员违法超

11、载运输和违反劳动纪律的行为没有及时发现和制止。企业对本次事故的发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第一项和辽阳县安监局行政自由裁量权指导标准第 33 条规定，建议给予罚款人民币 20 万元的行政处罚。六、事故防范措施1、德盛重工立即在全公司范围内开展安全生产大检查，及9时排出事故隐患。2、德盛重工要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全意识，严禁违反规章制度的情况发生。3、德盛重工要全面落实安全生产主体责任，强化安全生产规章制度的执行，使安全规章制度真正成为企业全体职工的行为准则和行动指南。4、德盛重工加强对外来车辆的管理，在甬路上设置限制载重车辆驶入及限速、弯路、上坡等交通标志，避免造成外来车辆误入。5、中强公司加强对挂靠车辆的安全管理，加强对驾驶员的教育培训，避免超载、超速等违法行为的发生，遵守接货单位安全管理规定和指挥，不得擅自在不明路况的厂区内行驶。附：辽阳德盛重工机械有限公司“6.05”事故调查组成员签字表辽阳德盛重工机械有限公司10“6.05”事故调查组2018 年 7 月 11 日