脑的被膜及其形成结构.PPT

1、脑的被膜及其形成结构,山东大学医学院 解剖教研室李振华,一、概述,脑周围有三层来源于中胚层的被膜，由外向内分别为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,致密而坚韧的双层膜。硬脑膜外层是颅骨内面的骨膜，疏松地附着于颅盖，特别是在枕部与颞部附着处更疏松，当颅盖骨骨折时，易引起硬脑膜外血肿。但硬脑膜在颅骨的缝和颅底则附着牢固，很难分离。硬脑膜外层经颅缝和孔与颅骨外膜相续，并经眶上裂与眶骨膜相延续。当脑神经穿过颅骨的孔道时，硬脑膜则形成管状的神经鞘。当神经出颅时，该鞘与神经外膜融合。视神经的硬膜鞘与眼球的巩膜相续。 硬脑膜内层较外层厚而坚韧，血管较少，朝向脑蛛网

2、膜的一面，衬有一层光滑的扁平间皮细胞颅内无硬膜外腔。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的内、外层在儿童期尚可分开，到了成年，除硬脑膜窦和内淋巴囊等处外，其余各部皆紧密连接，不易分离。硬膜下隙subdural space位于硬脑膜与脑蛛网膜之间的潜在性的腔隙。因此，脑蛛网膜与硬脑膜实际上是贴在一起的。当脑容积胀大时，硬膜下隙实际不能提供扩展的余地。特别是那些与骨面连结紧密处，例如颅底一旦骨折，在撕裂硬脑膜的同时，往往破坏了脑蛛网膜，造成脑脊液外漏。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,颅底骨质与硬脑膜间的粘合程度可分为紧密、松散和不结合三种情况。紧密结合

3、：筛孔、盲孔、视神经管颅口等处的硬脑膜，均延续至颅底以外；鸡冠、前床突、蝶骨小翼等突起处者，结合最牢固；在交叉前沟等骨沟底及沟缘处，亦存在紧密结合。在这些部位撕揭硬脑膜时较费力，有大量纤维连于颅底，骨折时易致硬脑膜撕裂，发生脑脊液漏，但不易发生硬膜外血肿。松散结合：蝶额缝、蝶筛缝等处的硬脑膜，容易撕揭，仅见少量纤维连系，一般均可将硬脑膜内、外层一并揭下，骨折时亦不易撕裂脑膜。不结合：在额骨眶板、蝶骨平台及翼点等处，硬膜容易撕揭，揭去硬脑膜后见骨面光滑，不留纤维痕迹，无任何纤维连系。翼点处虽结合疏松，但位于硬脑膜外面的脑膜中动脉前支常嵌入沟(管)内，因此骨折易伤及该血管，出现硬膜外血肿。,（一）

4、硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的内层在某些地方与外层分离，褶叠成板状，突入到脑的裂隙中形成特殊的结构称硬脑膜隔幕。主要的硬脑膜隔幕有伸入到左、右大脑半球之间的大脑镰，伸入到大、小脑之间的小脑幕，还有小脑镰和鞍隔等。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜内层和外层在某些部位分开形成硬脑膜窦，是特殊的静脉结构。硬脑膜窦内含有静脉血，但无平滑肌，不能收缩。窦腔内也无瓣膜，只在静脉注入窦腔的入口处有静脉瓣、小梁和中隔等装置，这些装置起调节入窦血流量的作用。硬脑膜窦主要收集脑、脑膜、颅骨、眼眶和内耳等处的静脉血，是颅内、外静脉吻合的主要通路。,（一）硬脑膜 C

5、ranial dura mater,硬脑膜的动脉不少颅内疾病与硬脑膜血供有关，如脑膜瘤血供丰富，偏头痛者有硬膜血管改变，硬膜内可发生动静脉漏。硬脑膜动脉分支在整个硬脑膜浅层内吻合成网，网格大小不超过34cm，血管可以很直亦可很弯，内膜和中膜均较厚。该网再发分支，斜行于硬膜全层内。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的动脉脑膜中动脉构成颅盖内板的主要血供，但较少参与颅底骨的供血，颅底主要由筛动脉、颈内动脉、枕动脉、咽升动脉和椎动脉的分支供应。术中的牵拉或刺激，可使这些小分支痉挛，颜色变苍白，酷似蛛网膜条索，宜按血管处理，电凝后再切断。,（一）硬脑膜 Cranial dur

6、a mater,硬脑膜的动脉硬脑膜的动脉来源十分广泛，随着影像学及脑血管造影术的迅速发展和广泛应用，硬脑膜血管的研究以比较细致。硬脑膜的营养动脉主要有：眼动脉发出的筛前、后动脉的分支营养硬脑膜前部。上颌动脉发出的脑膜中动脉，它主要供应额、顶、枕的大部分区域。颈内动脉的海绵窦部、椎动脉基底动脉等的分支分布到颅底和颅后窝的硬脑膜。此外，尚有来自筛前动脉的脑膜前动脉，咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉及枕动脉的脑膜支等。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜前部的动脉筛前动脉的脑膜前支anterior meningeal branch 、筛后动脉的脑膜支meningeal branc

7、h 眼动脉的脑膜返支recurrent meningeal branch 大脑镰前动脉和泪腺动脉的脑膜支脑膜中动脉发出的眶脑膜动脉,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜前部的动脉筛前动脉anterior ethmoidal atery经筛板前部的骨孔入颅，通常供应前筛窦、额窦、筛板及附近区域的硬脑膜，还发出大脑镰前动脉供应大脑镰起始部。筛后动脉posterior ethmoidal atery经筛板后部的骨孔入颅，发出分支供应后筛窦、鸡冠后部及蝶骨附近的硬脑膜。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜中部的动脉脑膜中动脉middle meningeal

8、 artery自棘孔入颅腔，旋即分为前后两支。前支向前外行于冀点附近颅骨内面的沟或管内，分支至颅顶；后支沿颧骨鳞部内面后行，至顶枕区。两侧的脑膜中动脉在颅盖部相互吻合。它们的分支分布于小脑幕以上除颅前窝一小部分以外的全部硬脑膜，也分支供应颅后窝的硬脑膜。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜中部的动脉颈内动脉internal carotid artery颅内段的细小分支和泪腺动脉的返支也可以供应相应区域的硬脑膜。部分人中尚有来自上颌动脉或脑膜中动脉的脑膜副支经卵圆孔入颅，给脑膜提供血液供应。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜后部的动脉颈内动脉的海

9、绵窦部发出许多脑膜支营养附近的硬脑膜、小脑幕、垂体和三叉神经节。咽升动脉ascending pharyngeal artery发出的脑膜后动脉posterior meningeal artery 枕动脉vertibral artery的脑膜支meningeal branch椎动脉vertebral artery 颅内段的脑膜支大脑后动脉posterior cerebral artery的脑膜支,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的静脉硬脑膜的静脉构筑较复杂，主要包括与硬膜动脉干的伴行静脉及静脉窦。每支动脉干及其主要浅支几乎均有两支伴行静脉，比伴行动脉粗大。硬脑膜内还存在

10、一整个静脉网，有时可成丛，可融合为湖样结构，这类结构形态不规则，易见于大脑镰内。从组织学上看，这些静脉与硬膜纤维间仅由一层上皮分隔，而在静脉窦还隔一层弹力纤维。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的静脉硬脑膜静脉末段管腔扩大不明显，主要汇入附近的硬脑膜窦，特别是上矢状窦两侧的外侧陷窝。硬脑膜的静脉与板障静脉也有广泛的交通。两条脑膜中静脉分别经棘孔和卵圆孔出颅注入翼静脉丛。硬脑膜的动脉和静脉之间存在着丰富的血管吻合。动脉与静脉常常并列行进，而且存在着5090um的动静脉交通，以在静脉窦附近多见，在临床上容易形成硬脑膜动-静脉瘘。,（一）硬脑膜 Cranial dura m

11、ater,硬脑膜的神经主要来自三叉神经的3个分支、上3对颈神经和颈部交感干。还有尚未确定的来自迷走神经和舌下神经，可能还有来自面神经和舌咽神经的脑膜支。颅前窝硬脑膜的神经有筛前神经和筛后神经的脑膜支，三叉神经分支上颌神经的脑膜支和下颌神经的脑膜支。颅中窝硬脑膜的神经为上颌神经的脑膜中支，棘神经以及来自三叉神经节的纤维。并有眼神经的一返支幕神经布于小脑幕。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的神经颅后窝的硬脑膜由发自上位颈神经,经枕骨大孔前部(第2、3颈神经)和舌下神经管、颈静脉孔(第1、2颈神经)入颅的脑膜升支供应。所有脑膜的神经均含交感神经的节后纤维，该纤维来自交感神

12、经的颈上节或颅内血管周围的交感神经丛。,（一）硬脑膜 Cranial dura mater,硬脑膜的神经小脑幕和枕部硬脑膜的神经分布最为丰富，而广阔的颅顶区神经分布则相对较少。这些纤维在硬脑膜内形成许多神经末梢，它们对各种刺激，持别是颅内压的变化，反应极为敏感。硬脑膜靠近血管的部位感觉比较敏感，其他部位则相对较差。颅顶部的硬脑膜大部分不敏感。大脑镰除沿上矢状窦的部位以外也不敏感。颅前窝的血管附近及嗅沟附近的硬脑膜特别敏感。颅中窝底的硬脑膜及小脑幕对痛觉普遍敏感。颅后窝的硬脑膜对痛觉普遍敏感。,（二）脑蛛网膜 Cerebral arachnoid mater,脑蛛网膜包绕脑，但除大脑纵裂外一般不

13、进入脑的沟和裂。年轻者脑上面的蛛网膜透明，但到老年则变为不透明的灰色，尤其是在中线附近。在脑底部蛛网膜较厚，在颞叶与脑桥前部之间略不透明，该处在蛛网膜与软膜之间有一大的间隙。蛛网膜易与硬脑膜分离。在颈内动脉和椎动脉进入蛛网膜下隙处，蛛网膜与血管外膜相连，由此蛛网膜反折至蛛网膜下隙内的血管表面，并实际上与软膜相续。蛛网膜也盖于垂体窝的上面。,（二）脑蛛网膜 Cerebral arachnoid mater,脑蛛网膜与软脑膜之间有很多的蛛网膜小梁，看起来类似“蛛网”。有了这些小梁加以小梁间充满了脑脊液，脑蛛网膜不会贴在脑的表面上。整个脑浸于脑脊液内，但由于蛛网膜小梁的支持和固定，脑在液体内也不会漂

14、动。临床要点当颅内发生占位性病变或脑脊液失去过多时，蛛网膜小梁不足以支撑脑组织，脑及软脑膜也可与蛛网膜接触，并通过其与硬脑膜贴近，从而产生严重的磨擦性头痛。,（二）脑蛛网膜 Cerebral arachnoid mater,蛛网膜粒arachnoiid granulations经典的研究确定了蛛网膜粒和绒毛是人类脑脊液回流入血液的主要通道。这些结构在大脑纵裂的上缘最明显，在此处它们突入上矢状窦。蛛网膜粒实际上是蛛网膜下隙通过硬脑膜窦壁的延伸，以窦的内皮作为物质交换面。显微绒毛microscopic villi 位于胎儿和新生儿的上矢状窦内。至18个月时顶枕区的上矢状窦内可见蛛网膜粒，3岁末时可

15、见于颅后窝的外侧窦。随着年龄的增长，蛛网膜粒更为复杂且分叶较多。,（二）脑蛛网膜 Cerebral arachnoid mater,在每个蛛网膜粒的底部，有细薄的蛛网膜颈经静脉窦的硬膜层的孔突出，并扩大形成由胶原性小梁和互相交织的通道组成的芯。蛛网膜细胞构成顶帽厚约150m，覆盖胶原芯，蛛网膜粒内的通路延伸至蛛网膜粒的内皮下区。蛛网膜粒内的通道内衬致密胶原，外包蛛网膜细胞。每个蛛网膜粒的帽区附着于窦的内皮约300m直径的区域。芯的其他部分与内皮间隔以纤维性的硬膜圆顶和潜在的硬膜下隙。生理学和示踪剂的研究指出：蛛网膜粒胶原芯通道中的脑脊液由大泡或微泡转运穿过窦内皮进入血液。,（二）脑蛛网膜 Ce

16、rebral arachnoid mater,蛛网膜下隙subarachnoid space 位于蛛网膜与软膜之间，其中有脑脊液和行于脑表面的大动脉和静脉，动脉和静脉包以薄层柔脑膜(常为一个细胞的厚度)。软脑膜、血管和蛛网膜之间有胶原性小梁和小梁板相连。其表面有柔脑膜细胞覆盖。穿过蛛网膜下隙的小梁，尤其在血管周围区，可形成排列有序的小格，以形成脑脊液定向流通过蛛网膜下隙的通路。,（三）软脑膜 Cerebral pia mater,软脑膜的结构特点为一层紧包脑表面的薄膜，并随脑的外形深入脑沟。在发育期间，端脑和第四脑室顶的软膜与室管膜相贴以形成脉络丛的基质。软脑膜由一层柔脑膜细胞组成，约12个细

17、胞的厚度。细胞间以桥粒、缝隙连接或偶有紧密连接相连。在脑回的顶端，由通过蛛网膜下隙的小梁连接软膜与蛛网膜的深层。软膜下隙subpial space 位于软膜与脑之，在脑表面神经胶质界膜的基底膜与软膜间为细的胶原纤维束和出入脑表面的小动脉和静脉。,（三）软脑膜 Cerebral pia mater,扫描电镜和透射电镜显示了软膜从脑表面反折到蛛网膜下隙内的血管表面。由此说明：在蛛网膜下隙与脑的软膜下隙和血管周隙间有一层软膜相隔。该软膜形成了对药物的有效屏障，并可防止蛛网膜下隙内的大部分微粒进入脑内的血管周隙。当动脉由软膜下隙进入脑时，其周围包以一层软膜细胞。这层软膜细胞随血管入脑，形成血管周鞘。当

18、血管成为毛细血管时，该鞘成为不连续的，并最终消失。这样，一层柔脑膜细胞使动脉与周围的脑组织相隔，并形成了血管与脑之间的规则分界面。尤其是该层可限制血管的神经所产生的神经递质扩散。,（三）软脑膜 Cerebral pia mater,软脑膜的血管和神经软脑膜表面所携带的血管非常丰富，但无自身的营养血管，其营养也来自脑脊液和神经组织。软脑膜本身的神经支配远比硬脑膜丰富。交感神经来自颅内动脉的交感神经丛特别是颈内动脉系的交感神经丛，这些纤维是缩血管性的。副交感神经来自面神经，作用是舒血管性的。感觉神经来自若干脑神经的脑膜支，特别是三叉神经的脑膜交。,二、脑被膜形成的结构,（一）颅前窝的脑膜结构,嗅窝

19、区硬脑膜 嗅窝表面的硬脑膜较薄，紧贴筛板，有嗅丝和筛动脉通过。嗅幕：嗅窝前、后端均向大脑镰返折，形成稍高起的皱襞样结构，其中央部向下凹陷。由于该区不平坦，又有嗅球遮挡视野，常使脑脊液漏口的探查有困难，所以有人直接用大片骨膜或颞肌铺于该区上，以防遗漏漏口。,（一）颅前窝的脑膜结构,大脑镰cerebral falx 新月形，在两半球间的大脑纵裂内垂直向下。前部较狭窄，附着于鸡冠、盲孔、额嵴后部较宽，在正中线与小脑幕相连。其上缘附着上矢状窦沟两侧，向后达枕内隆凸。上矢状窦沿大脑镰的上缘行于上矢状窦沟内。大脑镰游离缘中夹有下矢状窦，后端续于直窦。,（一）颅前窝的脑膜结构,大脑镰cerebral fal

20、x68%大脑镰下缘与胼胝体之间有空隙（320 mm），一侧占位性病变或脑水肿时，扣带回可部分或全部向对侧疝入。大脑镰前部薄而半透明，平均厚度为0.21 mm，可有许多形状不规则的孔；后部稍厚，平均厚度为0.32mm。常有小静脉自大脑半球内侧面进入大脑镰，直径0.10.5 mm，多沿大脑镰向上汇入上矢状窦。在额底剪开大脑镰可避开重要的回流静脉，剪开处越靠前下方越好，此处下矢状窦常缺如。分开并上抬额叶时，勿撕裂进入大脑镰的静脉，尽可能不作电凝，必要时可对额极静脉作游离和松解。,（一）颅前窝的脑膜结构,蝶骨嵴区硬脑膜蝶骨嵴区硬脑膜较厚，蝶骨小翼后缘的硬脑膜厚度为2 mm(1.53.0mm)。该区硬脑

21、膜与骨面粘着较紧密，出入骨面的小血管较多，在翼点入路中咬除蝶骨嵴时，此处硬膜容易剥破，硬膜外出血亦较多，不仅来源于骨断面，还来源于附近的硬膜和骨面。此处硬膜血管有脑膜中动脉额支和眶支。,（一）颅前窝的脑膜结构,蝶顶窦sphenoparietal sinus行于蝶骨小翼后缘硬膜内，在动眼神经上方注入海绵窦。蝶顶窦主要连接脑膜中静脉窦与海绵窦。通常也接纳颞前板障静脉及数支来自大脑浅静脉的桥静脉，在开颅剥离蝶嵴处硬脑膜时须十分注意；牵拉颞叶时勿撕断桥静脉。,（一）颅前窝的脑膜结构,上矢状窦superior sagittal sinus位于大脑镰的上缘，沿中线后行，终于窦汇。其横断面为三角形，底朝上，

22、尖朝下，上壁为硬脑膜的外层，下外壁为大脑镰起始处的两层纤维板。窦壁在三个角处结合牢固，使窦腔不易塌陷，能承受负压。上矢状窦按颅骨前囟点和人字点分为前、中、后三段，在前段中点其宽度为3.5 mm，前囟点处为5.1 mm，中段中点为5.5 mm，人字点处为7.9 mm，窦汇前2 cm处为7.9 mm。,（一）颅前窝的脑膜结构,上矢状窦superior sagittal sinus外侧陷窝 lateral lacunae 位于上矢状窦两侧，每侧有4个（27个），80%位于上矢状窦中1/3两旁。陷窝多呈长条形或卵圆形，其外侧缘距正中线一般在1.5 cm范围内，超过2.0 cm 者较少，因此开颅时剪开硬

23、脑膜应在距正中线2.0 cm 之外，以免损伤外侧陷窝而发生出血。每个陷窝有3（19个）个开口，绝大多数开口于上矢状窦的侧角，注入上矢状窦的大脑皮质静脉行经外侧陷窝的深面，多数与陷窝分别注入上矢状窦，亦存在共同开口。术中进入或阻塞陷窝，一般不影响皮质静脉的回流。,（一）颅前窝的脑膜结构,下矢状窦inferior sagittal sinus 位于大脑镰的下缘，较上矢状窦细小，起端变异大，常不出现于颅前窝内。若将大脑镰游离缘分为前、中、后三段，则33%的下矢状窦起始于前l/3段，53%起始于中l/3段，l3%起始于后1/3段，1%缺如。下矢状窦平均直径为2.0 mm，最短者19mm，最长者110

24、mm，平均长度70 mm，腔内无蛛网膜颗粒。它主要收集大脑半球内侧面的静脉，与上矢状窦间常有交通支。在颅前窝手术中，大脑镰连同上、下矢状窦均可切断，一般不出现神经缺损症状。,（一）颅前窝的脑膜结构蛛网膜下池 Subarachnoid cisterns,嗅池olfactory cistern 深度为5l0mm，嗅池在沟内呈长条状延伸。嗅池前达筛板，后邻视交叉，与诸脑池相交通，含有嗅球、嗅束、部分眶额动脉、嗅动脉及其分支以及一些额底静脉。眶额动脉伸入嗅池中，呈袢突入沟内，再出沟沿眶回表面行向外侧。抬起额叶时，可因嗅神经自池中撕脱而发生出血。,（一）颅前窝的脑膜结构蛛网膜下池 Subarachnoi

25、d cisterns,终板池 cistern of lamina terminalis位于终板前面前下界为视交叉上面，在此与视交叉池相邻；前上界为胼胝体嘴；两侧包绕大脑前动脉；上界为前穿质，下界为视交叉；池内含有大脑前动脉、前交通动脉、眶额内侧动脉起始部、至下丘脑的穿支、前交通静脉及大脑前静脉，偶尔还含有额极动脉起始部。,（一）颅前窝的脑膜结构蛛网膜下池 Subarachnoid cisterns,胼胝体周池 pericallosal cistern位于大脑镰中部前方，向前延伸至鸡冠，在胼胝体嘴附近与终板池相接。池内含有胼周动脉、额极动脉及胼缘动脉起始部。,（一）颅前窝的脑膜结构蛛网膜下池 S

26、ubarachnoid cisterns,大脑外侧窝池 cistern of lateral fossa of cerebrum 该池前部是基底池与大脑凸面蛛网膜下隙间的过渡，位于外侧沟内。颅前窝手术主要与其前部有关，该部宽大，打开后可放出较多脑脊液，便于牵开额叶。池内主要含大脑中动脉。,（二）颅中窝的脑膜结构,鞍隔diaphragma sellae 水平位圆形硬脑膜，形成蝶鞍的顶，通常垂体全在其覆盖下。漏斗和垂体柄通过鞍隔中央的孔进入垂体窝。中央孔大小的个体差异较大。鞍隔宽615 mm，平均11 mm，长513 mm，平均8 mm。鞍隔的外缘厚，而中央薄。在半数标本中，蛛网膜下陷经鞍隔孔陷入

27、垂体窝内，形成垂体池。在经鼻蝶窦手术时穿破此膜，容易形成术后脑脊液漏。,（二）颅中窝的脑膜结构,脑膜中静脉middle meningeal veins 位于颞、顶骨内侧面的脑膜中窦沟内，此沟位于冠状缝的后方、脑膜中动脉前支压迹的前方嵌于骨沟中，剥离硬膜时易损伤出血。 有学者研究，认为称“脑膜中窦middle meningeal sinus ”较妥，因为：它具有硬脑膜窦的特点，在其中上段有数个大小不等的蛛网膜颗粒，它们大部分(62%)对颅骨内板可产生压迹；连接着上矢状窦与蝶顶窦；并非与脑膜中动脉伴行。据国人解剖资料，脑膜中窦的出现率为63.3%，平均宽度为2.4 mm(1.03.7 mm)，上连

28、上矢状窦，下接蝶顶窦，途中接受邻近的来自脑、脑膜、板障静脉的静脉支。向下可由静脉支通过棘孔和卵圆孔与颞下窝的翼丛相连。,（二）颅中窝的脑膜结构,脑膜中静脉middle meningeal veins 脑膜中窦与脑膜中动脉关系密切，但二者并不完全伴行，而是在脑膜中窦内有脑膜中动脉前支或/和其分支穿行。临床要点由于脑膜中窦与较多的板障静脉相通，当在此部位翻开颅骨时，会使这些连接支扯断，且脑膜中窦也会不同程度地被撕裂破。脑外科手术经额顶人路开颅时，应注意此窦的存在与否，及时作好准备，以免在开颅翻骨瓣时撕裂脑膜中窦而致大出血。,（二）颅中窝的脑膜结构,脑膜中静脉middle meningeal vei

29、ns 脑膜中窦影像在35.8%的X平片上，为一条较宽的透亮带，易被误认为是骨折线，为此应与额顶部的颅骨骨折线相鉴别：一般骨折线呈边缘锐利、较直的长线状透亮影，无一定走行方向，而脑膜中窦沟影则走行位置固定、较宽、边界多不清、透亮度较低，有的有分支。头颅平片的脑膜中窦影除了要与额顶部的骨折线相鉴别外，尚应与脑膜瘤时扩张、迂曲的脑膜中动脉压迹影相鉴别。脑膜瘤除脑膜中动脉压迹影扭曲增宽外，还有颅内占位性体征、局部颅骨骨质破坏、骨质增生、颅骨骨板增厚及局部软组织肿块等改变。,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus位于蝶鞍两侧，前达眶上裂的内侧部，后方至颞骨岩部尖，向内侧抵中床突和

30、后床突的连线，下外侧距圆孔和卵圆孔内缘连线34mm。成人的海绵窦是一个有分隔的血液腔隙，有衬着内皮的蛛网膜小梁、韧带、并包含颈内动脉、展神经、结缔组织和脂肪。在胎儿和新生儿标本的海绵窦内，确实发现了静脉网。在年轻人及成人，覆由内皮的结缔组织条索分布于整个血窦。海绵窦内的结缔组织条索以不同的方向连与颈内动脉与垂体包膜之间。海绵窦的脂肪成分可能直接与眶内和翼腭窝内的脂肪相连。海绵窦外侧壁的静脉通常是眼静脉和大脑中深、浅静脉的回流区域。,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus海绵窦的外侧壁由来自颅中窝的硬脑膜组成，分为两层，浅层和深层。去掉浅层之后，就可看到深层的纤维结构以及

31、动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经，这些神经均被包埋在该层硬脑膜中。,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus窦的中段(前、后床突中间的一段)，外侧壁的内层中，由上向下，依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。窦腔内有颈内动脉和展神经通过，展神经位于颈内动脉和眼神经之间。在前床突以前的一段，从外侧壁中通过的结构，由上而下是滑车神经、动眼神经和眼神经。至此段，上颌神经巳斜向外，离开了海绵窦的外侧壁。窦内的颈内动脉在此段折转向上。在后床突之后的一段，外侧壁中只有上方的滑车神经和下方的眼神经。颈内动脉在此段由上升而折转向前。整个颈内动脉从该窦的后段上升、折转向前，在中

32、段内前行，至前段折而向上。,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus通过海绵窦内的结构：颈内动脉展神经在斜坡中部穿过硬脑膜，在桥池内前行至后床突后下，平均20（1628）mm处，穿过基底丛岩下窦进入海绵窦的后上部，在硬脑膜、蛛网膜及结缔组织鞘中走行于颈内动脉的外下方。,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus海绵间窦：是鞍隔边缘的小间隙，根据与垂体的位置关系可分为前、后、下海绵间窦。海绵间窦变异很多，此三窦可同时存在或单独存在。如果前、后海绵间窦同时存在则称环窦。前海绵间窦位于垂体前方，出现率为64%，通常较后海绵间窦大。如伸达整个垂体前面时（10%

33、），则经蝶垂体手术可发生严重出血。后海绵间窦位于垂体后上方，出现率为32%。下海绵间窦位于垂体下方出现率为54%。,海绵窦 Cavernous sinus在鞍背和斜坡上部有一个大的海绵间窦，即基底窦，出现率为92%，连接两侧海绵窦的后部，其下方与基底丛相交通，通过椎内静脉丛与体壁静脉相联通，故腹后壁的感染或寄生虫卵可经基底丛或枕窦进入颅内。海绵窦前端眼静脉面静脉海绵窦导静脉翼丛面深静脉面静脉海绵窦岩上窦横窦海绵窦岩下窦颈内静脉,（二）颅中窝的脑膜结构,（二）颅中窝的脑膜结构,海绵窦 Cavernous sinus展神经和滑车神经行经硬脑膜内。展神经在斜坡中部穿过硬脑膜，滑车神经沿斜坡上缘，小脑

34、幕附着处走行。动眼神经和滑车神经通过海绵窦外侧壁，展神经在颈内动脉外下方穿过海绵窦。三叉神经经颅中窝硬脑膜桥下方至颞骨岩部前部，两层硬脑膜在此处形成袋状间隙，称三叉神经腔，腔内容纳三叉神经节。,（二）颅中窝的脑膜结构,视交叉池chiasmatic cistern 位于视交叉的周围分分为交叉前池和交叉后池，分别位于视交叉的前方和后方。前池贴附于视神经和视交叉的上表面，后池与终板池相接续。视交叉池可延续到漏斗和垂体柄，终止于鞍隔。此池内容有视神经、垂体柄和颈内动脉及其发出的小分支。,（二）颅中窝的脑膜结构,大脑外侧窝池cistern of lateral fossa of cerebrum 位于外

35、侧沟的深面，分前、后两部，前部又称蝶部，与额叶相对；后部称盖部，与岛叶相对。其最内及最下部是大脑中动脉起始部。,（二）颅中窝的脑膜结构,大脑外侧窝池cistern of lateral fossa of cerebrum大脑外侧窝池的静脉也分深、浅两部浅静脉位于脑的表面，称大脑中浅静脉，回流入海绵窦或蝶顶窦。此静脉向上与大脑上静脉吻合，形成Trolard 静脉，向下与大脑下静脉吻合，形成Labbe 静脉，手术时常在此静脉的外侧分开外侧沟。深静脉位于大脑外侧窝池的深面，与大脑中动脉伴行，称大脑中深静脉，接受脑岛附近的静脉回流，向下在前穿质附近接受丘纹下静脉后与大脑中浅静脉合成基底静脉。,（二）颅

36、中窝的脑膜结构,大脑外侧窝池cistern of lateral fossa of cerebrum池内容纳大脑中动脉、大脑中动脉分叉部及其主要分支的起始部、豆纹动脉起始部、颞极动脉、大脑中浅静脉和大脑中深静脉。,（二）颅中窝的脑膜结构,脚间池interpeduneula rcistern位于两侧颞极间的蛛网膜与其深面的大脑脚及脚间窝结构之间。内有大脑动脉环。脚间池在前方向颅侧至视交叉处，并与胼胝体上面上方的蛛网膜下隙和胼胝体上池相延续，该池内有大脑前动脉。上池superior cistern位于胼胝体压部与小脑上面之间，大脑大静脉通过该池，松果体也突入此池。,（三）颅后窝的脑膜结构,小脑幕t

37、entorium of cerebellum 为一新月形帐篷状硬膜片，位于下方的小脑和上方的大脑半球枕叶之间。中央高，两侧低，恰似一帐蓬顶，幕顶与两边最低点相差约30mm。其前内侧缘游离，与蝶骨的鞍背围成小脑幕切迹， 容纳中脑和小脑蚓上面的前部。小脑幕凸的外缘后部附着于枕骨和顶骨后下角的横窦沟上、下缘并围成横窦，外侧附着于颞骨岩部上缘，其内含岩上窦。上面中线处有大脑镰附着。小脑幕切迹缘与中脑之间的空隙称为小脑幕裂隙，内有脑池环绕，前为脚间池，后为四叠体池，两侧为环池。脑脊液即由此处从幕下流向幕上。,（三）颅后窝的脑膜结构,小脑幕 tentorium of cerebellum小脑幕切迹的高度：

38、60%平鞍背，40%位于鞍背下方数厘米。切迹长平均58 cm(3972 cm)，前部宽30 mm(2536 mm)，中部宽3l mm(2139 mm)，后部宽26 mm(1933 mm)。中脑腹侧面从大脑脚前端到鞍背的距离为l0 mm，从脚间窝底到鞍背中点的距离约15 mm小脑幕与鞍背之间的间隙容纳有脚间池，并有动眼神经和基底动脉经过，间隙的上方即海马旁回中脑外侧面与幕切迹边缘的距离为26mm，此间隙除容纳有环池外，还有大脑后动脉、小脑上动脉、脉络丛前动脉和滑车神经通过；中脑背面从四叠体到切迹后端的最大距离为1630mm，是中脑周围最大的间隙，容纳有四叠体池、小脑半球前叶、小脑蚓、小脑上动脉和

39、大脑大静脉等。,（三）颅后窝的脑膜结构,小脑幕 tentorium of cerebellum临床要点当幕上或幕下压力增高时，可使幕上的颞叶海马旁回、钩或幕下的小脑前叶通过切迹，分别形成小脑幕切迹下疝或小脑幕切迹上疝，使周围结构受压或移位，产生一系列临床症状及体征。如动眼神经受累，最初因受刺激，出现瞳孔缩小，而后由于麻痹产生瞳孔扩大，对光反射消失；滑车神经由中脑背侧出脑，绕中脑向前，在后床突外侧穿硬膜，如受累可导致上斜肌麻痹；中脑网状结构受累可出现意识障碍；大脑脚受压，可因下行传导束受累，出现对侧肢体锥体束征等。因此，小脑幕切迹具有重要的临床意义。,（三）颅后窝的脑膜结构,小脑镰cerebel

40、lar falx 为小脑幕下方较小的硬脑膜形成的新月形皱襞，向前突入小脑两半球后部之间，其基底部向上并附着于小脑幕后部下面的中线。后缘附着于枕内嵴，其内形成枕窦。,（三）颅后窝的脑膜结构,直窦straight sinus 位于大脑镰和小脑幕结合处，由大脑大静脉与下矢状窦汇合而成，行向后下直窦平均长约50 mm，呈一大致的三角形，尖朝上，除接受来自小脑、大脑镰和硬脑膜的静脉外，尚接受大脑大静脉，在它和大脑大静脉相接处的窦壁上，有类似蛛网膜粒的结构，它含有血管的窦状丝，经常充血，可能控制大脑大静脉流回到直窦的血流，起着瓣膜样的作用。直窦在大脑镰与小脑幕的连线内向后行，分流入左、右横窦(76%)，或

41、注入窦汇、左横窦或右横窦。少数情况下直窦可缺如，有时成双(10%-14%)。,（三）颅后窝的脑膜结构,窦汇confluence of sinus 位于枕内隆凸平面，正中线稍偏右侧，相当于人字点至枕骨大孔后唇的中点处，由上矢状窦与直窦汇合而成，向两侧分出横窦。窦汇的形状变异较大。上矢状窦、直窦汇入右侧横窦者较多，约占30%；上矢状窦和直窦各分为左右支，两窦的右支合为右横窦，两窦的左支合为左横窦者占26%；而上矢状窦、直窦、枕窦及横窦汇合者占22%。,（三）颅后窝的脑膜结构,横窦transverse sinus 位于枕骨横窦沟内，正好是小脑幕两侧后缘的附着处，始于枕内隆凸，行向前外侧至颞骨岩部的后

42、外侧部，由此急转向下，续于乙状窦。通常右侧较左侧大而高，血流量也最多，可能与上矢状窦通常延续为右横窦有关。横窦除接受小脑幕窦的血流外，还沿途收纳大脑下静脉、小脑下静脉、板障静脉和下吻合静脉。一般无主要的导静脉与横窦相交通，故自枕部入路开颅术沿横窦上方去除枕骨，可无大出血危险。,（三）颅后窝的脑膜结构,乙状窦sigmoid sinus 位于枕骨、颞骨乳突部内面的乙状窦沟内，呈“乙”形弯曲。乙状窦在颞骨乳突部深沟内行向下内，再转向前下方达颈静脉孔的后外部，与颈静脉孔中的颈内静脉球接续，它的前部和乳突窦及乳突小房间仅有一层薄骨板相隔，在行乳突手术时要防止误伤。每侧乙状窦借乳突导静脉和髁导静脉与颅外静

43、脉交通，故乳突或头皮感染可经上述导静脉蔓延至乙状窦而形成静脉窦血栓。,（三）颅后窝的脑膜结构,岩上窦superior petrosal sinus 位于颞骨岩部上缘的浅沟内，由蝶鞍侧面起自海绵窦，沿小脑幕的附着缘后行，汇入乙状窦的起始部或横窦的最前端。大部分情况下岩上窦行经三叉神经根的上方，少数情况可行经三叉神经根的下方或分两支分别通过三叉神经根的上、下方。在经颞部行三叉神经根减压术时，常需切断此窦。在乙状窦前人路切除幕下病变时，可先结扎岩上窦，再打开小脑幕，以扩大手术视野。岩上窦接受大脑下静脉，小脑上静脉以及来自脑干的静脉以及鼓室的静脉支，同时与岩下窦和基底静脉丛相连。,（三）颅后窝的脑膜结

44、构,岩下窦inferior petrosal sinus 位于颞骨岩部后面下缘的岩下窦沟内，起自同侧海绵窦后下部，与展神经一起通过Drello管，经岩枕裂至颈静脉孔，注入颈内静脉，其中进入颈静脉孔中部者占23%，进入孔的下区者占32%，在颅外终于颈内静脉者占21%，终于颈静脉球者占17%。岩下窦除接受小脑下面和脑干的静脉外，还接纳迷路静脉及其他局部静脉。,（三）颅后窝的脑膜结构,枕窦occipital sinus 位于小脑镰的附着缘内，多数由缘窦连结而成。达枕骨大孔的边缘，下端分两支，围绕枕骨大孔前行。枕窦开口于左右横窦或窦汇。由于易变异，在颅后窝手术或小脑延髓池穿刺时应注意避免损伤。缘窦 maginal sinus 环绕枕骨大孔向下与无瓣膜的椎内静脉丛交通，再与腹盆部的静脉连接，这就提供了颅腔-腹盆部潜在性直接通道，当腹压增加时，可使腹盆部静脉血流向上流动，从而使腹盆腔的肿瘤细胞或感染栓子不经过肺循环而直接转移到颅腔。,思考题,简述硬脑膜在颅前窝、颅中窝和颅后窝形成的幕、隔的名称、位置及大体的形态结构特点。简述硬脑膜在颅前窝、颅中窝和颅后窝形成的硬脑膜窦的名称和位置。简述海绵窦的位置、穿过结构及交通。简述位于小脑幕切迹区内的主要结构。,