1、2018/7/14,糖尿病视网膜病变的临床分期及意义,郑大一附院眼科张 金 嵩,要命的心脑疾病 难受的-周围神经病变 困难的-下肢病变 费钱的-肾病 可怕致盲的-眼病 隐私的-性功能障碍,糖尿病的并发症,DR 的病理学变化,首先引起微血管功能改变,并导致视网膜血管扩张。长期血管扩张导致微血管瘤和血管结构上的改变:周细胞变性、基底膜增厚和内皮细胞增生。由于周细胞破坏消失,破坏了毛细血管完整性,血-网膜屏障受到损害。继而导致管腔缩窄和血流改变,使血管渗漏,视网膜水肿;促进糖尿病视网膜病变后期发生视网膜缺血和新生血管形成。因为新生血管的出血可使玻璃体的完整性丧失,引发牵引性视网膜脱离,同时又损害视功
2、能。(实际微血管已发生改变,未形成扩张、增生之微血管瘤,应开始治疗。),内皮细胞周细胞和基底膜构成了微循环和组织间液的屏障,糖尿病视网膜病变的分期与分级,Ballantyne 1946年开始分类,1973年修正后将糖网分4期:期:相当于我国1-2级;期:点片状出血渗出,非星芒状;期:大血管改变,V不规则扩张、白鞘,视网膜内毛细血管扩张;增值改变,继发网脱。1978年北京协和医院分类,分为 -期, - 期为微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉毛斑,由轻到重,不可计数。1987年中华眼科学会建议分为6期;与协和分类相当;1991年美国糖网多中心研究从7 个视野拍彩色立体眼底照,用标准图对照,便于流调,太
3、繁杂。糖尿病视网膜病变的分期趋向:增加无眼底病变,增殖前期(IRMA),单列黄斑病变,,欧美糖网分期(1991),1亚临床期 主要是血流动力学及血管通透性改变,无明显的眼底改变。(实际微血管已发生改变,未形成扩张、增生之微血管瘤,应开始治疗。) 2 非增殖期 (1)轻度非增殖期糖网视网膜病变。单独或合并以下视网膜内病变: 微血管瘤;视网膜内出血;黄斑水肿;硬性渗出。(、) (2)中到重度非增殖型糖网病变,即增殖前期。 以下病变提示毛细血管闭锁:视网膜内微血管异常;静脉迂曲扩张成串珠样改变;大量视网膜内出血和或微血管瘤;灰白棉毛斑。()3 增殖期 视网膜表面或视网膜前出现新生血管。(及 以上),
4、糖尿病视网膜病变国际分期*(2003),非增殖型糖尿病视网膜病变,非增殖型糖尿病视网膜病变(背景型糖尿病视网膜病变)是增殖前阶段的眼底改变。按我国分类为型,病变由基底膜及毛细血管开始,进而损害微静脉、微动脉,终而累及视网膜较大的动静脉。从区域上说:最早受累的是黄斑区,继而向各象限蔓延,终而遍及全眼底。 非增殖型糖尿病视网膜病变对于视力损害的主要原因在于黄斑病变,如黄斑水肿进而囊样水肿、黄斑出血、黄斑拱环破坏进而黄斑缺血等,临床上将这种黄斑病变称为糖尿病黄斑病变,它是背景型的主要病症,并且会一直持续到增殖期。,糖尿病视网膜病变黄斑水肿的OCT 图,糖尿病视网膜病变非增殖期图像,糖尿病视网膜病变增
5、殖期,美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组(1991)提出一个 4:2:1规则,供临床医师评估背景型病人是否存在进入增殖型的高危情况的可能,即:4个象限均可见到弥漫性视网膜内出血及微血管瘤。2个象限见到串珠样静脉。1个象限有视网膜内微血管异常(intraretinai microvascular abnomalities, IRMA)。 4:2:1三种病征中,具有一种者为高危人群,一年内有15%的病人会进行糖尿病视网膜病变增殖期,而具有两种者则为极高危病人,一年内将有45%的患者进入糖尿病视网膜病变的增殖期。 对于符合4:2:1规则的病人,需要尽早进行光凝治疗,防止糖尿病视网膜病变增殖的发生。
6、同时此时也是糖尿病病变施行全视网膜光凝的最佳时期。50以上患者治疗后可避免严重视力丧失。,糖尿病视网膜病变增殖前期,出现数点棉绒斑(cotton-wool spots), 表示小动脉闭塞。,在缺血梗死的视网膜N纤维层,有局灶性的轴浆物质聚集,其坏死表现为棉绒斑(cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散,留下局部内层视网膜萎缩区。,视网膜内微血管异常 (intraretinai microvascular abnormaliti, IRMA),糖尿病视网膜病变的分期,微血管瘤大小不一,针尖大或稍大于附近小血管直径,呈暗红色或红色,边界清楚。,微血管瘤大小不一,针尖大或稍大
7、于附近小血管直径,呈暗红色或红色,边界清楚,位于视网膜深层的毛细血管一侧。由基底膜、内皮细胞及周细胞构成,成囊样或柱样扩张。,微血管瘤(microaneurysm)与小出血点区别FFA可显示得更清楚。,硬性渗出多位于内颗粒层或外网层,为血管漏出的蛋白与脂质未吸收的黄白色颗粒。,在缺血梗死的视网膜N纤维层,有局灶性的轴浆物质聚集,其坏死表现为棉绒斑(cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散,留下局部内层视网膜萎缩区。,6级分期的思考,6级分期 简便、直观,容易掌握,不包括FFA,OCT 检查等内容,易于推广统一。无临床前期阶段,即应进行治疗无黄斑水肿的内容,严重减低视力没明确血管迂曲、串变细、阻塞内容 无IRMA记录内容,正是在此期增至前期,抓紧光凝,美国眼科学会和国际眼科学会 2003年推荐分期标准:,DR-0 :无眼底病变DR- DR-:轻度NPDR,眼底仅有微血管瘤 DR-:中度NPDR,病变介于轻度和重度NPDR之间 DR-:重度NPDR,眼底病变满足下列条件之一者 4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血 2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变 1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)DR-:PDR 出现NVDNVE/玻璃体出血/视网膜前出,谢 谢 光临,,2012-06-02,