1、 式样 消防安全检查申报表 申请人（印章） ： 填表日期： 年 月 日 场所名称 法定代表人 / 主要负责人 地 址 建筑结构 场 所 建筑面积 使用层数 （地上 /地下） 联 系 人 联系电话 场所性质 公共娱乐场所： 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他 宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名 称 建筑面积 建筑层数 （地上 /地下） 建筑高度 消防验收/备案 情况 依
2、法通过消防验收 文 号： 依法进行竣工验收消防备案 文 号： 其他情况： 现有消防设施： 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械 防烟系统 机械 排烟系统 消防控制室 室内消火栓 室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施： 安全出口 数量： 灭火器 种类 、型号 和数量： 其他需要说明的情况： 说 明 1.本表适用于公众聚集场所 申请 投入使用、营业前 消防安全检查时填写 。 2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹
3、的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。 5.文书中 的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画 。 6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 8.“其他需要说明的情况”填写附 送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。 9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料： （ 1）营业执
4、照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书； （ 2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书； （ 3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图 ; （ 4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书； （ 5）法律、行政法规规定的其他材料。 依照建设工程消防监督管理规定不需要 进行竣工验收消防备案的公众聚 集场所申请消防安全检查 的，还应提交下列材料： （ 1）场所室内装修消防设计施工图； （ 2）消防产品质量合格证明文件； （ 3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。 提交的材料请 使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订 ， 其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
