1、,胃癌术后放射治疗靶区勾画衢州市人民医院肿瘤放疗科 彭政,主要内容,胃癌放疗相关基础知识胃癌靶区勾画技术,我国胃癌的现状,我国的胃癌患者多为 T3、T4和/或 N+的晚期患者，术后在瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口，总复发率经统计高达 60%左右，五年生存率仅 25%，综合近 30 年来国内外各期别的胃癌术后的 5 年生存率，仅在 20-30左右,基础解剖：解剖分区,基础解剖：解剖分区,基础解剖：相对标志,基础解剖：胃的血供,基础解剖：胃的淋巴结分组,基础解剖：胃的淋巴结分组,基础解剖：胃的淋巴结分组,基础解剖：胃的淋巴结分站,胃癌的淋巴结清扫：D1,胃癌的淋巴结清扫：D2,胃癌靶区勾画技
2、术,INT-0116,2001 年美国的西南肿瘤合作组（SWOG）进行了一项针对胃癌术后辅助治疗的大规模的随机临床试验（INT0116），该实验选择了 603 例IB 至的无远地转移的胃或胃食管交界处的腺癌患者，共分析了 556 例。INT-0116的研究首次显示了术后放化疗对局控和生存率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合治疗的模式。3一年的总生存率治疗组较观察组明显提高，分别为50%和41%(P=0.005)。无病生存率也显示治疗组为优，分别是48%和31%，(p0.001)。且在长期随访7年后2004年的更新报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅助放化疗延长无病生存和总生存的获益，显示放化疗对生,I
3、NT-0116,INT-0116,正是基于INT-0116试验的结果，胃癌术后同步放化疗已成为欧美胃癌术后患者的标准治疗方案。,INT-0116,INT一0116研究的患者中90%接受的手术方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除术(D0或Dl)，对INT0116研究中较大的争议在于接受D2手术的患者只占10%，因此术后放化疗所带来的局控和生存的得益是否是对手术不彻底性的补偿?目前尚没有前瞻性III期临床研究证实。而在国内较少研究报道我国的高危胃癌D2术后患者是否需要进行术后的辅助放化疗。,国内的研究,吴式琇等将 62 例胃癌 D2 术后患者分为术后化疗组（30 例）和术后放化疗组（32 例），结果为
4、：术后放化疗的毒性除胃肠道的反应较大外，与单纯化疗组相似。患者均能耐受治疗，两年总生存率和无瘤生存率放化疗组为明显高于单纯化疗组。吴式琇，张萍、谢聪颖等；胃癌术后放射治疗化疗的临床研究.J.中华放射肿瘤学杂志 2004,13(1):11-13.,韩国学者的临床研究,韩国学者发表了一个临床期试验17,入组条件和同步放化疗方案与 INT-0116 一样，但所有患者接受了 D2 的胃癌根治术。经过同步放化疗后，5 年总生存率高达 62%，5 年无瘤生存率为 58%。局部复发率仅为 7% (定义为吻合口、十二指肠吻合口、瘤床和残胃的复发)，区域淋巴结复发率为 12% (定义为放射野内的淋巴区域复发)，
5、而在放射野内的局部区域复发率仅为 16% ，占全部复发者的 35%。,韩国学者的临床研究,韩国还发表了一项多中心、大宗病例的回顾性研究18，990 例符合 INT-0116 入组条件者进入该项回顾性研究，其中 554例接受单纯 D2 手术，446 例在 D2 术后进行了同步放化疗，其治疗方案与 INT-0116 相同。经过中位 66 个月的随访发现，术后放、化疗组与单纯手术组照射野内复发率分别为 14.9%和21.7%(p=0.005)；5 年无复发生存率分别为 54.5%和 47.9%(p0.05)；5 年总生存率分别为 57.1%和 51.0%(p0.05)，提示术后行放疗结合化疗均有明显
6、优势,韩国学者的临床研究,2004 年，韩国 Kang 等设计了一项 III 期临床研究，研究纳入 D2 根治术后 Ib（T2bN0）至 IV 期（不含M1）胃癌患者，随机分为辅助化疗组(XP)和辅助放化疗组(XP/RT)，比较两组的无病生存率（DFS）和总体生存期（OS），以探讨 D2 根治术后行辅助性放化疗的临床意义。结果非常值得期待。,胃癌术后靶区勾画,虽然胃癌术后高危复发区域已基本有了共识，但是术后放疗的靶区勾画却没有统一的具体标准，值得关注的是在INTO116的研究中也有17%的患者因为严重的急性反应而未完成整个疗程的治疗。为改进放疗执行的统一性，smalley等制定了放疗指南。基于一项关于胃癌潜在根治切除后的复发方式的研究，确立了胃瘤床、吻合口、区域淋巴结是最容易复发的区域。,胃癌“根治术”后复发方式,胃癌术后局部复发方式,胃癌术后靶区勾画,关于瘤床的靶区勾画,Caudry等认为靶区应包含瘤床、腹膜、淋巴引流靶区 3 个部分。瘤床指包括残胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠吻合口或食管肠道吻合口。,关于瘤床的靶区勾画,Tepper等根据病理学研究，认为对不同 T,N 分期，都应对瘤床及淋巴结进行放疗。,病理分期与靶区,小结,
