镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则.doc

1、- 1 -句政规发20174 号句容市人民政府关于印发句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法的通知各镇人们政府、街道办事处，各管委会，市各委办局，市各金融单位，市各直属单位，驻句单位：句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法已经第十六届人民政府第 9 次常务会议讨论通过，现 予以印发，请遵照执行。句容市人民政府2017 年 12 月 19 日句容市人民政府办公室 2017 年 12 月 19 日印发 - 2 -句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法第一章 总则第一条 根据镇江市人民政府关于整合各辖市城乡居民医疗保险制度的意见（镇政发2017 37 号），结合我市实际情况，制定本办法。第二条 本办法适用于本市

2、行政区域内的城乡居民医疗保险管理工作。第三条 市人力资源和社会保障部门是本市城乡居民医疗保险工作行政主管部门，负责编制本市城乡居民医疗保险发展规划，监督城乡居民医疗保险工作。市医疗保险基金管理中心是本市城乡居民医疗保险的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、运行和管理工作，并指导基层城乡居民医疗保险业务的经办工作。各镇（街道、管委会）负责本地区城乡居民医疗保险参保登记和缴费工作。各基层人社服务平台具体负责城乡居民医疗保险的业务经办工作。市财政、卫生计生、民政、教育、农业、市场监督、审计等部门按照各自职责，协同做好城乡居民医疗保险管理工作。第二章 参保登记管理第四条 参保范围和对象 凡具有本市户籍，

3、非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和驻句高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加城乡居民医疗保险；持有一年以上本市临时居住证，未参加户籍地基本医疗保险（含职工医- 3 -保和居民医保，下同）的外来非从业人员可以参加城乡居民医疗保险。第五条 参保登记(一）城乡居民医疗保险统一以行政村（社区）为单位，按自然年度参保登记缴费。每年 10 月 15 日至 12 月 15 日为城乡居民医疗保险的参保登记期。在参保登记期，城乡居民应到户籍所在地或常住地的行政村（社区）办理下一年度参保登记和个人缴费手续。（二）驻句高校、技职院校负责在校学生的参保登记和缴费办理工作。中小学与幼儿园可统一

4、办理学生参保登记和个人缴费手续。（三）户籍落入本市的新生儿、退伍士兵、各大中专院校毕业生，非必须参加职工基本医疗保险的，且在外地未参加基本医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。第六条 登记办法（一）新参加城乡居民医疗保险的居民，应持个人身份证或户口簿在其所在的行政村（社区）采集录入个人基础信息，办理参保登记手续。续保人员凭个人身份证或社会保障卡到所在的行政村（社区）办理参保登记。参保人员可持本人社会保障卡去所属银行签订居民医疗保险代扣协议，实行代扣代缴。（二）驻句高校、技职院校、市中小学与幼儿园在校学生，可由所在学校提供学校班级、个人身份证号码、姓名、性别、联系电话、通信地址等信息内容

5、，到属地集中办理采集个人基础信息、- 4 -参保登记手续。（三）年度内，本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍 6 个月内到所属社会保险经办机构办理参保登记和缴费手续并从出生或退伍之日起享受城乡居民医疗保险待遇。超过 6 个月办理参保登记的，须从出生或退伍之日起补缴城乡居民医疗保险费（按年计算），自办理参保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。 （四）符合参加城乡居民医疗保险的社会医疗救助对象、建档立卡低收入人口帮扶名单分别由市民政、农业部门确认，其个人缴费部分资金分别由市、镇财政全额资助，按原渠道解决，并于次年 3 月底前足额缴入城乡居民医疗保险基金专户。（五）已参加职工医疗保险的城乡居民，确需

6、次年参加城乡居民医疗保险的，经本人申请，可在规定缴费期内办理次年城乡居民医疗保险参保登记和个人缴费。（六）基本医疗保险应连续缴费。城乡居民医疗保险参保人员未连续缴费造成医疗保险关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴停保或中断参保期间的医保费用，自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。第七条 变更管理（一）中断保险。参加城乡居民医疗保险的参保人员中途因参加职工医疗保险而中断城乡居民医疗保险，转入职工医疗保险后，由于处于职工医保统筹基金免付期或者超出年度统筹基金限额封顶线的，年度内可以继续享受城乡居民医疗保险。（二）恢复保险。城乡居民当年参保后，被单位录用并缴纳职工医疗保险费后又中断职工医疗

7、保险的，可以于职工医疗保险- 5 -中断次月起恢复其城乡居民医疗保险待遇。（三）注销保险。参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到医疗保险经办机构办理死亡注销手续。第三章 基金筹集与管理第八条 城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和财政补助的资金组成。城乡居民医疗保险缴费标准由市人力资源和社会保障部门和财政部门会商后报市政府确定。第九条 医疗保险经办机构负责城乡居民医疗保险费的征缴和参保信息变更，各基层人社服务平台做好城乡居民医疗保险参保登记和缴费工作。在校学生由所在学校办理参保缴费的，应将费用及时交至经办机构。城乡居民医疗保险参保人员发生终止参保情形的，所缴

8、纳的居民医疗保险费不予退费。第十条 各镇（街道、管委会）负责在规定参保登记期完成本地区城乡居民医疗保险个人参保缴费工作。财政部门负责配套资金的安排，财政补助配套资金应在每年 9 月底前归集到基金专户。第十一条 城乡居民医疗保险费根据收支平衡原则按年度筹集，纳入财政专户管理，收支两条线，专款专用，接受审计监督，不得挤占、挪用。城乡居民医疗保险筹资工作经费，不得从城乡居民医疗保险基金中提取，各级财政应以参保缴费人员为基数，按一定标准，每年由财政预算安排。建立全市城乡居民医疗保险基金风险调节金和储备金制度，风险调节金和储备金提- 6 -取、管理与使用办法，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行制

9、定，并报市政府批准后实施。 第四章 基本医疗保险待遇第十二条 全市城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。参保人员发生的符合镇江市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（以下称“医保制度内费 用” ），按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇规定支付。第十三条 门诊医疗待遇。（一）普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险实行普通门诊基层首诊制度。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付 50%。（二）慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的

10、社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的慢性病病种规定范围内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付 50%。慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、慢性肝炎、结核病等 9 个病种。支持和鼓励家庭医生团队开展慢性病签约服务，具体细则由市人力资源和社会保障、卫生计生和财政等部门另行制定。（三）特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医- 7 -保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇标准：患慢性肾功能衰竭进行的肾

11、透析治疗的重大疾病，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付 70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付 50%。重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：精神病、结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、慢性肝炎等 10 种病种。（四）参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特药项目管理。具体特药管理、救治标准和费用结算办法按照本市特药管理办法执行，不设基金最高支付限额。（五）

12、 参保人员在本市二级及以上医院门诊就诊发生的医保制度内的医疗费用按 20%报销；在市外门诊发生的医保制度内的医疗费用按 10%报销。第十四条 住院医疗待遇。参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。（一）设立城乡居民医疗保险基金住院医疗费用起付标准。起付标准暂定为：社区卫生服务机构或乡镇卫生院 300 元、本市二级及以上和外地医院 1000 元。以后由市城乡居民医疗保险经办机构根据具体情况适时调整。- 8 -（二）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付 75%。我市实行的镇级分级诊疗试点的病种（不含住院分娩

13、），在实行按病种付费后，城乡居民基本医疗保险基金支付 85%。具体办法另行制定。（三）参保人员在本市二级及以上医院就诊发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：5 万元以下（含 5 万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付 65%；5 万元以上部分，城乡居民基本医疗保险基金支付 75%。（四）参保人员在市外发生的起付线以上医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在本市二级及以上级医院住院支付比例下降 20 个百分点。（五）实行住院医疗费用待遇兜底保障。年度内，在医保制度内起付标准以上的住院费用，城乡居民基本医疗保险基金支付不足 30%的，按 30%予以兜底保障。第

14、十五条 生育待遇。参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，城乡居民基本医疗保险基金按平产 2000 元（含产前检查费用）、剖宫产 2800 元（含产前检查费用）的标准定额报销。第十六条 城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的 8 倍。超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。慢性肾功能衰竭进行的透析治疗、使用特殊药品及符合本办法第二十条规定的 18 种特殊重大疾病住院医疗费用不设- 9 -基金支付最高支付限额。第十七条 享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，其不符合本办法规定的门诊和住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇

15、的单位，按计划生育子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。 第五章 大病保险第十八条 城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。城乡居民大病保险资金直接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，划拨标准根据实际运行情况，动态调整。第十九条 参保人员年度内个人自付的医保制度内住院医疗费用，累计达 15000 元以上、5 万元以下（含 5 万元）部分，大病保险基金支付 50%；5 万元以上、10 万元以下（含 10 万元）部分，大病保险基金支付 60%；10 万元以上部分，大病保险基金支付 70%。大病保险基金年度累计支

16、付限额为 20 万元。第二十条 参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：（一）患慢性肾功能衰竭进行的透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%。（二）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付 20%。- 10 -（三）凡第一诊断是城乡居民其他特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付 50%

17、。其他特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由其定点医院承担。其他特殊重大疾病住院治疗病种为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、I 型糖尿病、尿道下裂等 18 种病种。第二十一条 参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后，个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，由社会医疗救助资金给予一定补助。第二十二条 城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市城乡居民医疗保险经办机构统一组织招标。第六章 医疗保险管理和监督第二十三条 参保人员就医管理（一）参保人员在定点医疗机构就医，须凭本人的社会保障卡和医疗保险证历就医，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。参保人员应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医疗保险经办机构对就诊情况进行审核调查工作。