论保险合同格式条款诉讼无效及对策.doc

1、1论保险合同格式条款诉讼无效及对策提要 保险公司的格式条款在诉讼中的效力认定是困扰保险公司的焦点问题之一，本文对格式条款被司法机关认定无效的常见情形及其原因进行分析，并提出相应的建议。 关键词：保险；格式条款；无效 中图分类号：D9 文献标识码：A 收录日期：2013 年 3 月 4 日 保险公司作为风险防范和社会保障体系的重要组成部分，在当今经济社会扮演着重要的角色；但近年来，随着保险客户法律意识不断增强，通过诉讼解决案件呈现持续增长的态势，保险公司越来越频繁地站在了被告席上；而保险合同格式条款被认定无效的比例很高，败诉的困局对保险行业的信誉和经营发展产生了一定的负面影响。 一、格式条款被认

2、定无效的常见情形 （一）无法证明承保过程中履行了解释说明义务导致条款无效。新保险法十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 ”其中的“保险2人应当向投保人说明合同的内容”与“应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示” ，都是在实践中很难把握标准的表述，比如投保程序

3、中存在代投保人签字等问题，一审时没有提交相关证据，比如投保提示单、投保单问题，审判机关片面保护第三者利益而对保险公司的说明义务要求过于苛刻问题。因此，判定在涉及保险条款是否具有约束力中，法院绝大部分以未尽“说明义务”判决保险公司条款无效。 （二）条款不合法导致条款无效。保险条款不能违反法律的强制性规定，否则该条款即便是保险人尽到了投保提示义务，也会因其违反法律的强制性规定而无效。比如，保险公司鉴定费、评估费等项目因与保险法冲突而渐渐失去了按格式条款执行的能力。再如，在商业第三者责任险条款第六条第七款第四项“持未按规定审验的驾驶证驾驶被保险机动车”属于第三者责任险免赔情形；道路交通安全法23 条

4、 99条、 交通安全法实施条例28 条、 驾驶证申领和使用规定中均没有将其列入不得驾驶机动车的情况，也不会导致驾驶证被暂扣或吊销的行政处罚。保险公司将其列为免赔条款，显然是赋予了驾驶人比法律法规更严的义务，根据保险法19 条、 合同法40 条属于无效条款。在这种情况下，法院会认定条款无效，判决保险公司承担责任。 （三）保险条款在实践中无法操作造成条款成一纸空文。在涉及人伤赔偿案件中，无论是交强险条款还是商业险条款，都明确规定了保险公司按照医疗保险项目进行赔偿，据此，保险公司在内部理赔时通常是按照 80%的比例承担医疗费用。但在法院判决中，即便保险公司给法院提3供了受害人用药清单中超出医疗保险范

5、围的用药项目和数额，除了个别法院的个别法官，绝大部分判决也不支持保险公司的主张。因为法官并不熟悉医保目录，更不清楚用药的合理性、必要性与相关性。而保险公司内部的证明又不具有公信力，对该部分数额保险公司申请鉴定又成本太大，得不偿失，造成该条款在诉讼中实际变成了一纸空文。 二、格式条款被认定无效原因分析 保险公司格式条款被认定无效的情形除了集中表现为以上情形外，还由于某些格式条款存在歧义。 （一）保险公司内部业务环节缺乏衔接性。比如承保环节，保险代理人为了更多的拉到保险业务，往往在投保、承保环节不履行说明义务，不提供条款，一方面使保险公司在诉讼中举证被动；另一方面也致使投保人或者被保险人在投保时就

6、产生了投保出险后，保险公司全赔的错误认识，给日后形成纠纷埋下隐患。有些代理人代替投保人在“投保人声明”中签字，造成在诉讼环节中即便提供了投保提示单、保险单等证据，也因代签字问题致使条款无效；在检验和核保、跟踪环节也存在不细致问题，比如核保环节，如果投保人不进行如实陈述，就难免会造成日后诉讼中的不利局面。再如核损，在财产损失案件中，因为事先进行调解，忽视了证据保全，后来被保险人起诉，因为当时没有形成核损报告，也造成诉讼中很被动。在被保险人或者投保人最终走向诉讼解决的过程中，被保险人往往会提出比申请保险理赔时更多的诉求。 （二）保险条款设计的缺陷。保险条款是保险系统的通用条款。有些是因为与法律冲突

7、造成无效，也有些是因为用语不严谨产生歧义，导4致司法机关根据合同法及保险法对格式条款的解释原则，适用了对保险人不利的解释，从而造成条款无法产生约束力。还有些是因为条款本身的限制，致使无法囊括免赔的项目导致因为条款没有明确规定而被法院置之不理。 （三）社会对商业保险承担了社会功能。由于我国社会保障体制还不健全，人们对交强险甚至对商业险存在较大的依赖性和倾向性。一旦遇到少赔或者拒赔，往往出现心理偏差情绪失控，引发矛盾，最终走向诉讼。 （四）审判机关过当的倾向性。在“保护弱势群体”的导向下，法院对受害人、投保人以及被保险人的保护在审判实践中具有明显的倾向性，在举证责任分配、举证时效、法院取证等问题上

8、都对保险公司要求苛刻，而对受害人又过于宽泛，最终使保险公司在诉讼中成了实际的弱势群体。 比如，在一起财产损失纠纷中，原告对自己的损失范围无法提交充分证明，保险公司对其主张的损失也无证据反驳。在这种情况下，法院就会以“保了就要赔” ，为指导思想确定审判案件的思路。再比如，由于农村与城镇标准在死亡与伤残赔偿上的巨大差距，基本上在人身伤害案件中，受害人方都提交在城镇打工、在城镇租房居住的证据，而这些相关的假证明非常容易出具，面对这些表面合法的“假证据” ，基层公安部门考虑到人情世故等因素，很多都不如实提供依据；而在申请法院取证时，法院会以种种理由拒绝，在对受害人证据的认定上又过于宽泛，造成只要涉及到

9、伤残赔偿，农村人员用城镇标准进行赔偿的判决占到了绝5大多数。 三、解决格式条款无效的对策思考 （一）加强保险业内部环节梳理。完善公司各业务环节的操作，加强投保、核保、承保、核损、理赔等各环节的配合，协调各部门之间的利益，避免单纯追求部门利益最大化的短期行为，减少销售误导和向保险公司理赔难问题，尽量通过内部理赔解决纠纷；健全责任机制，规范保险各环节业务操作规范，从易产生隐患的关键环节入手，建立完善的公司内控体系，为纠纷走向诉讼提供前期有力的证据基础。 （二）积极改善保险涉诉的法律环境。第一，应该对条款及保险产品外观进行设计和审核，与时俱进。根据立法的变化及审判实践中遇到的问题及时修订，确保其合法

10、性、用语严谨，不产生歧义，尽量平衡投保双方的利益，避开合同法与保险法规定的无效情形，不给审判机关以“不利于保险人的解释”的机会。从保险产品的设计上，尽可能完善，不存在瑕疵，比如投保单中“投保人声明”的运用。另外，面对投保人经常以“保险人未提供条款”提出的抗辩，可以直接将条款在背面印刷。对于保险条款与法律相冲突的内容有必要通过保险行业机制向保监会呼吁，尽快出台司法解释。比如，交强险是否分项限额问题，保险公司曾经在上诉与不上诉的指导意见中左右不定，致使白白浪费了很多上诉费用。2012 年 9 月 17 日新通过的司法解释审理道路交通事故损害赔偿案件司法解释对这一敏感问题仍没有明确。第二，寻求公安部

11、门支持，解决取证难问题。由于社会对保险公司长期以来的固有偏见以及对受害人的同情，加上一些公安部门工作人员受利益驱使，有时会给受害人出具假的暂住证明，造成保险公司在调查取证时常常拿不到有效的证据。6对此，一方面应该主动加强与公安部门联动合作，同时在自己取证时也应该做好准备，及时保存第一手资料，为将来申请法院取证及开庭审理提供第一手基本资料。第三，与审判人员加强沟通。积极反映保险公司的诉求，加强审判人员对条款的理解和认识，化解审判机关对保险公司及保险条款的偏见。法官尽管熟悉法律，但对于保险专业方面的内容有时不如保险人员精通，因此向他们普及保险条款与知识，确保审判机关在审理案件时正确公正。对于某些明

12、显违反法律条款或者超过审判权限或滥用自由裁量权的，也要勇于通过多种渠道进行投诉、举报、申请再审，避免这种不良倾向蔓延。 （三）加强保险知识的宣传和普及力度。由于对法律和条款不理解，部分受害人根据自身判断片面认为保险公司侵犯了自己权益而盲目诉讼，个别人甚至利用当前司法同情弱势的倾向为获取不当得利恶意诉讼。因此，应该通过开办保险知识讲座、发布公益广告、参与公益活动等各种渠道对公众尤其是对投保人与被保险人普及保险知识，使他们对保险赔偿有正确的认识，减少非理性维权和投机维权行为的发生。同时，引导媒体多进行正面宣传和报道，对于重大事故和热点问题，及时向社会披露真相和保险服务情况，避免恶性炒作，维护良好的

13、公众形象。 四、构建多种解决机制 目前，多数保险理赔纠纷是通过诉讼进行的。除了保险诉讼和仲裁程序两种有法律强制力的解决途径外，保险公司应该尽量优化内部争议处理机制，对于产生的理赔纠纷应该立即移交相关人员或者部门进行处理，尽量在内部进行化解矛盾。另外，对于某些涉及到各个保险公司之7间的一些争议，可以考虑由保险协会进行调解。最后，保险公司应该及时召开座谈会，汇总各地法院的审判操作指向，为指导以后的诉讼提供参考，研讨对策。 主要参考文献： 1詹昊.办案全程实录：保险诉讼.法律出版社，2008. 2冯章军.江西赣州人保财险找准着力点，努力提高诉讼案件质量.中国保险，2012.10. 3余勋盛.保险诉讼典型案例年度报告.法律出版社，2009.