论边缘型人格障碍的心理诊断与调适.doc

1、1论边缘型人格障碍的心理诊断与调适摘 要：边缘型人格障碍是一种心理咨询和治疗师感到非常剌手但又难以回避的心理障碍。目前世界上对边缘型人障碍已有了明确的心理诊断标准，对其进行心理调适主要以认知疗法、团体治疗、家庭治疗、药物治疗、住院治疗和表现性治疗为主，一般疗程较长，且容易反复，但坚持系统心理调适和治疗，也能取得相应的效果。 关键词：边缘型人格障碍；心理诊断；调适 中图分类号：B84 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）28-0221-02 边缘型人格障碍（或称边缘性人格障碍）是 1987 年才被正式确认的第十一种人格障碍类型，简称 BPD。所谓“边缘型”是指这一类来访者的症

2、状，介于“神经症”和“精神病”之间，较神经症重，但又较精神病轻，此前，这类来访者一般都被纳入神经症或精神分裂症的范畴。边缘型人格障碍包括四种类型：一是类似精神病性的严重边缘型；二是存在动荡不安的人际关系、强烈的内心体验和孤独感的“核心边缘型” ；三是容易受他人影响的，缺乏稳定的自我观念的“类边缘型” ；四是缺乏自信心的，位于神经症疾病谱末端的较轻的边缘型。边缘型人格障碍患者有逐年增多的趋势，据调查，目前美国就有将近一千万的边缘型人格障碍患者，约占美国总人口的 4%，其中，女性占患者的 2/3。边缘型人格障碍的形成原因，尚无定论，但普遍认为是早年的成长和发展经历、神经2生物学基础和社会因素等交互

3、作用的结果。近年来，中国这一类的来访者也越来越多，由于以前几乎没有这一方面的经验，所以，误诊或漏诊现象很普遍，心理调适的效果也不理想。 一、边缘型人格障碍的诊断标准 根据美国精神疾病诊断和统计手册第三版修订本的描述，边缘型人格障碍的心理诊断至少要满足下面八个条件中的五个。 一是不稳定的紧张的人际关系，对他人的态度变化不定。如将某人过分理想化到羞辱贬低某人，或者从过分依赖某人到疏远和嫌恶某人，同时明显地想要操控别人。二是至少在两个方面存在冲动性的行为并进而导致自伤行为。如化学物质的滥用、性乱交、赌博、偷窃、过度消费、暴食、神经性厌食或贪食等。三是情绪波动快而且剧烈。标志性的情绪变化从一般水平陷入

4、到抑郁、易激惹的状态或者焦虑情绪中，这种情绪往往只会持续几个小时，很少会持续几天。四是不得体的举止、强烈的愤怒情绪，或者缺乏对愤怒的控制。比如经常发脾气，一直愤怒不已，常常出现斗殴事件。五是反复出现的自杀威胁、自杀姿态、自杀行为或者自我伤害的行为。六是显著而持久的身份混乱。如自我意象、性取向、长期目标或者职业选择、期望的朋友类型和价值观等，经常处于不确定之中。七是长久存在的空虚感或者无聊感。八是狂热地试图想要避免真实的或者想象中的被抛弃感。 二、边缘型人格障碍的心理调适 鉴于边缘型人格障碍的复杂性，以及应对经验的不足，因此到目前为止，还没有一种公认的对所有边缘型人格障碍都非常有效的治疗方法，3

5、相反，大家普遍认为这是一种非常棘手和挑战性很强的心理障碍，甚至把它戏称为“废纸篓诊断” ，因此，很多心理咨询和治疗专家都缺乏对边缘型人格障碍的治疗热情。同时，由于边缘型人格障碍对人们社会生活的巨大危害性，以及给人们带来的长久的精神痛苦，而且患者人数也在日益增多，在美国甚至专门成立了边缘型人格障碍治疗中心，经过几十年的探索和积累，也形成了一些治疗边缘型人格障碍的经验。实践表明，对边缘型人格障碍只能以心理调适为主，必要的时候辅之以药物治疗，经过或长或短的治疗，相信都会取得较好的效果。 （一） “SET 系统”调适法 SET 系统是由美国的圣约翰摩西医疗中心研发出来的一套与处于危机状态中的边缘型患者

6、进行交流的结构化的框架。 “SET”Support Empathy Truth，也就是“支持、共情、事实” ，是交流策略中的三个主要组成部分。 “S”（支持）：是用语言表达对患者的关心和真心帮助的决心；“E” （共情）：设身处地地关注患者混乱的情绪和痛苦的体验；“ T ”（事实）：描述事实或者说出真相，阐明当前存在的问题，强调患者要对自己的生活承担主要的责任，要用实际行动去解决问题，他人不能代替。 （二）认知疗法 一是要帮助坚定改变现状的决心。边缘型患者惧怕不确定的变化，本能的排斥改变。二是自我评估就是改变的开始。可以用人性结构图这把尺子去量，看患者的道德性、社会学和生物性是否处于动态的平衡之

7、中，帮助患者认清当前的状况，明白问题出在何处。一般而言，他们都4是处在极端化的状况，而非“中庸”的协调平衡状态。三是有意识的改变行为模式。主动去尝试改变自动性的反应模式，代之以客观的行为方式，最后让新的更有效的行为方式，变得更自然和熟悉，逐步转化成永久性的反应模式。四是学会“跛行” 。就像是一个人有一条受伤的腿一样，边缘型患者也要学会“跛行” ，而不能放任自己，尝试去信任自己和他人，激励自己不断向好的方向发展。五是走出过去的阴影。尽量让成人躯体里的小孩快速成长，方能借区分自己与他人、家庭与外界而逐步走向独立，才能渐渐放弃强烈的情绪反应和极端的认知模式等不成熟的心理特点；学会观察当前的体验回顾以

8、往的记忆尝试通过成年人的“视角” ，改变就悄然发生了；通过“再认”技术，以一种成熟的崭新的角度去重新体验早期童年的情感，尽量理解和接纳它们，并将这些痛苦的经历整合进生命中去，使内心世界由矛盾冲突到统一协调，由痛苦躁动到宁静安详，生命由此变得更加坚强有力。六是学会欣赏和接纳缺陷美。引导患者主动放弃追求完美的价值取向，不强求结果，凡事尽量就好，结果因客观上不能控制，只能顺其自然，学会欣赏和接纳缺陷美，增强选择和取舍的能力，从而提高行动力。七是区分自己和他人，形成自我同一性。帮助来访者区分自己和他人，自己是自己，别人是别人，大家都是独立的个体，自己与别人是共生关系，而非寄生关系。尽量相信自己的判断和

9、本能，并及时付诸行动，不必等他人反馈之后才去做，学会接纳自己的全部，整合自己的内心世界，逐步形成对自己的稳定一致的自我意识（核心自我） 。八是自我独立才能建立和谐长久的人际关系。自己独立才能承认他人独立，才能从根本上改变过分依赖或过分疏远的5交往模式，变寄生为共生。足够独立是成长的终极目的，也是成熟的标志。独立就是知道自己与他人有清晰的边界，自己不会下意识地越界，也不允许别人随意侵入，是敢于说“不”的人。九是改变自己才能改变他人。稳定的关系是动态变化的系统，并且保持动态的平衡，自己的改变必然导致重要关系人的相应改变。改变的前提是接纳，否则，削足适履般的改造与塑造，不论是对自己还是别人，都无异于

10、摧残，痛苦的体验必将使改变不能为继。 （三）团体治疗 对边缘型患者以个体治疗为主，辅之以团体治疗，是一个非常有效的组合。边缘型患者的过分要求、自我中心、孤立性退缩、自我伤害和不正常的社交关系等问题，能够更有效地被团体内的同伴指出来，边缘型患者也更容易接纳来自同伴的榜样和引导作用。边缘型患者团体治疗的构成，最好为混合型的团体，以便相互激发，症状轻的为症状重的提供成长进步的榜样，但最好能阻止成员间治疗情境之外的相互接触，尤其要防止发展出恋爱和商业关系。 （四）家庭治疗 边缘型人格障碍的形成与家庭成员，尤其是父母、配偶等重要家庭成员关系密切，同样，边缘型人格障碍患者的治疗也同样需要对其整个家庭进行治

11、疗。对儿童青少年患者而言，对家庭治疗尤其重要，也更加艰巨。边缘型患者的家庭互动模式往往存在两种极端的情况，要么过分强烈的纠缠粘连，要么过分冷漠和疏离，这也是家长同样具有边缘型两极化思维的表现。如果家庭成员的咨询和成长是现实的，这也将是一个重要的目标，但是如果缺乏这种现实可能性，帮助患者放弃幻想，接纳6现实，超越家庭成员的病态羁绊，就成了必然的选择。 （五）药物治疗 边缘型人格障碍的症状往往与其他心理问题的症状相伴而生，如抑郁、焦虑、人际关系敏感、躯体化反应、偏执、敌对和饮食睡眠障碍等。因此，适当配合药物治疗也可以有效地减轻某些特定症状的严重程度，但药物并不能改变长久形成的人格特征和行为模式。

12、（六）住院治疗 边缘型人格障碍患者是所有住院的精神心理类患者中所占比例最多的，也是目前住院病人中最为普遍的人格障碍的类型。住院往往是由危机事件导致的，比如患者试图自杀、有暴力冲突行为、精神错乱、自我伤害行为（自残和药物滥用等） 、易饿或厌食、赌博成瘾等。住院能够为患者提供结构化和限制性的环境，帮助他们应对和组织自己混乱的边缘世界，最大限度地减少他们在外部世界中面临的冲突，为他们进行自我反省和修复提供良好的条件。 （七）表现性治疗 表现性治疗是利用艺术（如画画、书法、雕塑等） 、音乐、阅读、运动和心理情景剧等方式，鼓励患者进行情感表达。有些边缘型患者不善言语表达，则倾向于将内心的关注焦点用艺术的

13、方式表达出来。这也是一种有效的方式。 在边缘型人格障碍的实际治疗中，以上疗法往往是交叉重叠使用的，到目前为止，还没有哪一种疗法是对所有边缘型患者都同样有效的，因此，这一切都还处在探索和发展之中，同时，治疗的效果还受到与心理7咨询师的匹配关系、家庭的支持和配合程度、患者的个体差异，以及整个社会的理解和支持程度等诸多因素的影响，不可一概而论。就美国的情况而言，进行相关的治疗对边缘型患者具有显著的作用。尽管他们有可能在日常生活中还存在一些功能缺陷，仍然保持着根深蒂固的人格特点，但是他们能够展示出更强的信任能力，建立满意的人际关系（即使不是特别亲密的） ，对生活有着清晰的方向感，对自我也有着稳定客观的感知和评价，他们不再符合边缘型人格障碍的诊断标准，已成为更健康的边缘型患者。 参考文献： 1 美查罗德丁克雷斯曼博士（曾创办边缘型人格障碍治疗中心） ，哈尔斯特劳斯.边缘型人格障碍M.徐红，译.北京：群众出版 社，2012：3. 2 美林内翰.边缘性人格障碍治疗手册M.吴波，译.北京：中国轻工业出版社，2009：2. 责任编辑 王晓燕 收稿日期：2013-06-19 作者简介：谢裕中（1965-） ，男，广西全州人，讲师，从事心理教育、心理咨询和心理训练的实践与研究。