1、 - 1 - 西畴县人力资源和社会保障局 2017 年 7 月 21 日发布 医疗保险费用审核 支付 办事指南 （完整版） BSZN-102019-2017 - 2 - 医疗 保险 费用审核 支付 办事指南 一、受理范围 1.本行政许可适用于 在云南省西畴县医保 局 参保人员 2.符合下列条件之一的 个人 可以提出申请： 西畴县域内与西畴县医保局进行费用结算的协议管理医院、协议管理零售药店；在西畴县参保人员。 二、 办理依据 中华人民共和国社会保险法第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个 人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第十九条：个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险
2、关系随本人转移，缴费年限累计计算。第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 文山州人民政府关于印发文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知（文政发【 2010】 89 号） 文山州财政局关于印发文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施细则的通知（文人社发【 2010】 41 号）。 三、 实施 机关 实施 机关为 西畴县 医疗保险管理 局 四、审批条件 1、协议管理医院：每月 10 日前将上月的医 疗费用及住院发票等相关资料上传或报送州医保中心，经医保中心审核人员审核并与医院经办人员共同确认，签字结算后拨付。 2、协议管理零售药店：每月 10 日
3、前完成与医保中心经办人员完成上月个人账户使用情况对账工作。 3、 西畴县异地或零星参保医人员：西畴县参保人员异地或零星就医人员垫付医疗费用，于出院后 2 月内将发票、病情证明、用药清单（处方）等相关资料送至医保中心审核科进行审核后拨付。 五、受理地点 受理地点： 西畴县基层就业和社会保障服务中心医保窗口 。 地址： 西畴县上新民村民小组 西畴县基层就业和社会保障服务中心 。 交 通方式： 县内 可乘 1 路公交车到上新民村下车 。 六、申请材料 医疗费用 支付 办事指南申请材料 序号 提交材料名称 原件 /复印件 纸质 /电子文件 份数 备注 异地或者零星就医人员 住院发票、病情证明、用药清单
4、 原件 纸质 1 协议管理医院 对账表、结算明细、 发票、病情证明、其他相关材料 原件 纸质 1 特慢病门诊 对账表、统计表、发票处方 原件 纸质 1 离休干部门诊 对账表、统计表、发票处方 原件 纸质 1 - 3 - 协议管理零售药店 对账表 原件 纸质 1 注：复印件应选用 A4 纸张，同时加盖公章。 七、 审批 时限 受理时限 ： 提交纸质材料核对无误的，当场受理； 办理 时限： 30 个工作日内完成办理。 八、 审批 收费 本审核审批不收取任何费用 九 、 共同审批与前置审批（无） 十、中介服务（无） 十一、年审年检与指定培训（无） 十二、资质资格（无） 十三、 审批 流程 （一）申请
5、 1.提交方式 窗口提交： 地址： 西畴县上新民村民小组 -西畴县基层就业和社会保障服务中心医保窗口 。 2.提交时间 星期一至星期五 上午 8:00-11:30，下午 2:30-5:30（节假日除外） （二）受理 对申请材料符合要求的， 当场 受理 ； 对申请材料不符合要求的， 当场一次性告知补正材料后即可受理； 对申请材料不符合要求的，不予受理。 （ 三 ）审批 录入 30 个工作日内完成办理支付。 十 四 、 审批服务 （一）咨询方式 1.窗口咨询 。 地址： 西畴县基层就业和社会保障服务中心 医保窗口 2.电话咨询。联系电话： 0876-7624859 （二）咨询回复 通过窗口和电话咨
6、询的，将当场得到回复。 （三）办理进程查询 申请人可通过 电话 查询办理进程。 （四）获取办理结果 医保局 30 个工作日内完成办理支付。 （五）监督投诉 窗口投诉 ： 西 畴县人力资源和社会保障局； 电话投诉： 0876-7626199 信函投诉：投诉受理部门名称： 西畴县人力资源和社会保障局政策法规股，地址：西畴县 上新民村民小组 西畴县基层就业和社会保障服务中心政策法规股，邮政编码： 663500 （六）行政复议或行政诉讼 自知道该具体行政行为之日起六十日内向 西畴县 人民政府或 文山州人力资源和社会保障局申请 行政复议，或三个月内依法 西畴县 人民法院提起行政诉讼。 十 五 、文书表单
7、及办事指南获取 相关文书表单 及办事指南 可到受理窗口直接领取。 - 4 - 附 件 1 医疗费用审核办事指南 流程 图 医院、药店、参保人员将单据送医保中心 材料审核 ：住院发票、病情证明、住院结算单、统计表、特慢病统计表、离休干部门诊处方、发票、统计表 、 普通门诊卡支付汇总表 、 用药清单 等 合理费用进行结算，不合理的费用在系统内预扣，并打印扣款单发给医院 有疑问的抽调病历、电话了解、现场核实 医院反馈处理完成，以医院进行月结算，打印相关单据 医院对扣款进行反馈 医院经办人员签字确认 医院报送的相关单据清点整理交单据管理人员 送审核分管领导、财务分管领导、主要领导签字 核对后定期归档 送财务拨付 经办 人员 对账 审核 人员 录入 审核人员审核 医院 参保 人 药店 单据
