1、 医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表 医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 所 在 科 室 ： 静脉用药 调配中心负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广 东 省 药 学 会 制 静脉用药调配中心现场评估申请表 医疗机构名称 申请机构地址 运营时间 年 月 申请部门名称 所在科室 设置地点 总面 积（ m2） 调配范围 门诊调配 有 无 住院调配 有 无 急诊调配 有 无 其他调配 有 无 承担住院病人床位数（张） 调配输液总量 （瓶、袋 /日） 人 员 情 况 负责人学历 专业技术职称 药学专业技术人员总数 本科以上 5 年以上
2、调配 副高以上药师 主管药师 药师 护理专业技术人员总数 本科以上 5 年以上临床 副高以上护 理 师 主管护 理 师 护士 仪 器、设 备 生物安全柜 （ A2、 B2 分别填写） 数量 （台） 型号 生产企业 超净工作台 （水平式、垂直式 分别填写） 数量（台） 型号 生产企业 洁 净 环 境 与 条 件 采风口周围 30 米内易造成的污染源 无 有 两套独立空调系统 是 否 温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无 有 温度 普 /肠外营养室 0C 相对湿度 普 /肠外营养室 % 抗生素 /危害药品室 0C 抗生素 /危害药品室 % 抗生素、危害药品调配间 与二次更衣室压力差 帕 营
3、养药品调配间与二次更衣室压力差 帕 各功能室净化级别 一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是 否 二次更衣室是否达到万级标准 是 否 超净操作台 /生物安全柜是否达到百级标准 是 否 药品储存 设置区域 冷藏区域 无 有 阴凉区域 无 有 常温区域 无 有 二级库面积 ( 2) 相对湿度 须提交以下相关文件电子版： 1. 平面布局深化图纸（空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与 风量平衡图，洁净级别布置图、照明系统、消防系统等）； 2. 核心管理制度：包括岗位职责、洁净区管理制度、各工序标准操作规程、卫生管理制度与清洁消毒程序、废物处理管理制度洁净区、应急预案； 3. 负责人与审方药师专业资格：学历证书及职称； 4. 检测报告：洁净区尘埃粒子检测报告、层流操作台检测报告 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字） 年 月 日 评估专家意见 签字（组长） 年 月 日 评估结论 盖章（签字） 年 月 日
