如何提高医疗保险社会化管理.doc

1、1如何提高医疗保险社会化管理摘要：党的十八大报告中提出了整合城乡居民医疗保险的制度的要求，这表明我国的医疗保险工作既面临着挑战，也面临着机遇。我们针对我国经济运行中出现的新情况，必须加大改革，有效的提升医疗保险的社会化管理和服务水平。 关键词：社会化 医疗 党的十八大报告中提出了整合城乡居民医疗保险的制度的要求，这表明我国的医疗保险工作既面临着挑战，也面临着机遇。十二届全国人大一次会议举行主题为“医药卫生体制改革”的记者发布会上，谈到医疗保险城乡统筹工作的推进情况，进一步加大推进城乡医疗保险整合的工作力度，通过前期的工作，将使得基本医疗保险的公平性能够更加增强，使得基本医疗保险制度能够更加适合

2、现在城镇化过程当中的人口流动的特点，也使这个制度能够更好的可持续发展。我们针对我国经济运行中出现的新情况，必须加大改革，有效的提升医疗保险的社会化管理和服务水平。 一、强化基础管理，增强医疗保险抗风险能力。 1、引入竞争机制，加强对定点医疗机构和定点药店的政策引导和业务考核。定点管理是医疗服务管理的重中之重，可以通过建立医疗保险奖励举报制度和住院备案报告制度，以制度为依据，以稽查为手段，不断强化查处违规现象的工作力度，对定点医疗机构和定点药店打破终身2制，实行淘汰制。在医疗行为管理中，重点突出住院病人的管理，做到“一严二控三审核” ，一严就是严把住院关；二控就是控制不合理的医疗费用增长和自费药

3、品、特殊药品及检查项目的不合理使用；三审就是严格审查住院病人身份证、医保卡和每日费用清单。 2、建立健全完善的财务管理制度。严格执行收支两条线管理制度，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，专款专用；在基金的管理和使用上要分工明确，责任到人，层层把关，形成相互监督的机制；严格执行财会核算制度，规范会计行为。同时要在基金的保值增值上积极探索，将现收现支的制度逐步向积累制度过渡。强化医疗保险管理系统建设，及时掌握分析基金运营动态。目前，我们已经建立起了内部局域网，实现了五个险种的资源共享，今后应把社会保险信息网与定点医疗机构实现对接，开发医疗费用监控系统，利用现代技术在计算机网络上开发医疗费用监控指

4、标、体系及分析系统，对医疗费用的支出实施各项技术参数的监控，可以大大提高监控效能，对异常医疗费用进行分析和监控，实行动态管理，同时又可节省大量人力和物力。 3、完善医疗保险结算办法。基金结算办法是以实现医疗保险统筹基金“以收定支，收支平衡，略有节余”为目的，合理控制医疗保险基金支出，提高医疗保险基金的宏观调控能力，以经济手段遏制医疗费用的增长，增强基金抗风险能力的必要手段。无论是按项目付费、按病种付费，还是按人头付费，各种结算办法总有其漏洞和缺陷，容易引起医疗机构和职工的抵触和不满，或者有意无意地挤占医疗保险基金。目前，有些地方将“就诊人头”指标引入了医院结算中，并且取得了不错的效3果，我们应

5、根据自己的实际情况，制定出一套更为科学、合理的复合式医疗费结算方法，并充分利用计算机网络，建立一个量化的、适应动态管理要求的数据库，将医疗保险资金拆解到每一个费用单元，并对需要支付的每一笔费用进行动态的管理，建立一套费用审核系统。 4、加强与卫生、社区公共卫生事业的联系，积极宣传疾病预防保健知识。增强职工自我保健意识，培养健康的生活方式，降低疾病发生率，逐步实现由疾病保险向健康保险的转变。推行医疗信息公示制。在充分调研的基础上，向社会公开部分疾病的最低治疗费和平均住院费，让参保人员自主选择就诊医院，引导合理就医和健康消费。围绕优质服务，提高医疗保险社会化服务质量和服务水准优化服务，必须切实抓好

6、自身机构的效能建设。首先要以人为本，加强对职工的思想教育，深入开展像去年社保中心组织的“从我做起，做三个代表忠实实践者”等一系列主题教育活动，牢固树立民本意识、服务意识和责任意识，全心全意为参保职工服务，切切实实做好各项服务工作。 5、培养优良素质，在社保队伍建设上实现新突破。加强对职工的岗位培训，抓好再教育，开展业务技能竞赛，提高办事效率，开展争先创优与文明窗口评比活动，塑造单位良好形象。加强精神文明、物质文明和政治文明建设，深入持久地开展创建文明单位活动，增强医疗保险工作的社会满意度，力求医疗保险管理和服务工作上水平、上台阶。 二、加大改革的力度，突破阻碍医疗保险发展的各种约束 1、加大改

7、革的力度，要冲破狭义的城镇职工医疗保险观念的束缚。医疗保险制度的改革涉及到医疗保险利益的调整，需要更新过去形成的4旧观念，采取普遍宣传和专题宣传相结合的办法对参保单位、参保职工和医疗机构进行不同侧重的宣传。通过宣传实现单位和个人观念上的“两个转变”：一是改变职工医疗费用由国家或者单位包揽的旧观念，形成医疗费用合理分担的新观念；二是医疗机构通过改善医疗环境、提高医疗服务水平、增添便民设施等变“坐门求医”到“上门送医”的转变，树立从医保改革的机遇中求生存、求发展的理念。 2、加大改革力度，必须加大医疗保险立法的进度。首先， 立法先行是医疗保险制度的一项基本原则， 这一原则除法治社会和市场经济的客观

8、要求外，亦是医疗保险制度自身的需要。一方面， 医疗保险是涉及亿万国民利益的社会公共事业， 没有立法的规范和硬约束， 便不可能得到有效的推进。医疗保险实质上属于社会再分配， 具体的制度安排必然牵涉到政府、企业与个人之间的责任分担和不同社会群体或利益集团的利益调整。由于我国的社会主义市场经济尚处于发育阶段， 在计划经济体制下， 城镇行政、事业单位人员及国有和集体所有制企业职工实行公费、劳保医疗的机制， 已形成了一种模式化的观念，而其它范围人群的医疗保险则是一种非规范的无序状态。尽管国家颁了决定和社会保险费用征缴暂行条例但仍属层次较低、缺乏较高的法制强制力和必要的法律责任的一种过渡形式， 仅仅是依靠

9、政府的行政决策或指示来推动整个社会的医疗保险制度改革。这种状况不仅无法使新的医疗保险制度真正走向定型发展，而且因为政策的多变或过渡灵活而造成医疗保险制度失去了应有的稳定性、可靠性和延续性，这就迫切的要求政府加强立法工作来保障社会医疗保险制度改革的实施。 5三、结论 医疗改革工作既面临着机遇，又面临着挑战，必须审时度势，抓住机遇，接受挑战，针对经济运行过程中出现的新情况，努力探索完善医疗改革的有效途径，真正使医疗保险的社会化管理和服务的水准得以提高。 参考文献 1何朝兵，谢泞莲. 我国城乡居民的医疗保险制度衔接思考J. 广西广播电视大学学报. 2011（02） 2高先兵. 浅论我国城镇职工基本医疗保险制度的运行与完善J. 皖西学院学报. 2006（06） 3周爱萍. 建立城乡一体化基本医疗保险的思考以莲都区为个案J. 中国医疗前沿. 2009（06） 4蒋更生. 加快统筹城乡基本医疗保险建设之我见J. 就业与保障. 2009（Z1）