产科麻醉安全2015.ppt

1、产科麻醉与安全问题,武汉大学中南医院 王焱林,产妇是病人吗 ？,血容量 +35%氧耗量 +20 to +50%分钟通气量 +50%胃内容物返流误吸危险性增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30 to 50%子宫收缩减少血流,产科麻醉的历史,自从1847年1月19日，James Y. Simpson 医生成功地为一名有骨盆畸形的产妇进行了分娩镇痛以来，产科麻醉已走过了160多年的历史产科麻醉虽然可以缓解伴随着分娩而产生的疼痛，但同时也带来了与产科麻醉相关的并发症，不仅给患者带来短期或长期的痛苦，还可造成孕产妇和新生儿的死亡 产科麻醉在美国被认为是一个高风险和高法律诉讼的专业,Ross BK.

2、 ASA closed claims in obstetrics: lessons to learn. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21:183-197.,在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛麻醉医生任务：每年1640万孕产妇/10万麻醉医师 产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量,我国产科麻醉现状,产科麻醉相关并发症的发生率较高即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低

3、,我国产科麻醉现状,WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月,2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病所有孕产妇死亡有99发生在发展中国家生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命 1990年至2013 年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%,孕产妇死亡原因,80的主要并发症有： 大出血（大都是产后出血） 感染（通常是在分娩后） 妊娠高血压（子痫前兆和子痫） 不安全的人工流产其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋

4、病等疾病引发或与之相关,WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月,产科麻醉死亡,美国1987-1990年间孕产妇死亡统计中，产科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位产科麻醉死亡（孕产妇死亡数/百万活产）1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.7 1994-1996：1.1,Deneux-Tharaux D, Obstet Gynecol 2005;106:684-692.,中国卫生状况调查2013年鉴,硬膜外腔麻醉 起效较慢？阻滞不全？ 硬膜外血肿，术后头痛 腰-硬联合麻醉 起效快，血压波动大 神经并发症多 全身

5、麻醉 插管困难，胃内容物误吸 全麻药物对新生儿影响,产科麻醉的方式和风险,麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择,麻醉选择：可以选择全麻吗？,全身麻醉的适应症：孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、心衰、产科急症等全身麻醉的优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制全身麻醉的问题：气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生

6、儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防,麻醉选择：可以选择全麻吗？,胎盘屏障,胎盘膜,脂质屏障,磷脂,蛋白质,易通过胎盘,脂溶性高,分子量小,电离度小,绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘,影响因素,药物因素,非药物因素,胎盘两侧的药物浓度差,膜的厚度,扩散面积,子宫、脐静脉的血流速度,神经肌肉阻滞药,药物分子量： 分子量小于500 的物质是非常容易通过胎盘 500-1000 的分子量是不太容易透过胎盘 1000 以上的分子量是很难于透过胎盘的 药物性质： 脂溶性越高，越容易透过胎盘 离子化程度越高，越不容易透过胎盘,胎盘屏障,麻醉药物对胎儿及新生儿的影响,吸入麻醉

7、药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松药均无致畸作用，但用药需谨慎全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有潜在的毒性作用新生儿在分娩前如在子宫内接触大量的麻醉药可能会出现短暂的呼吸抑制Sprung:497例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风险与直接阴道分娩的儿童无差异，因为接触麻醉药物时间有限丹麦一组大样本量研究表明，在婴儿时期接受疝修补术的儿童与正常儿童相比，在九年级考试中表现没有差异,Segal. 2013 ASA 年会，Refresher Course Lectures,氯胺酮 分子量是274.19，可迅速通过胎盘静注1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响，不超过2mg/kg氯胺酮增强子宫肌张力和收

8、缩力，对有精神病史、妊高症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用氯胺酮增加母体肌张力，增加手术难度咪达唑仑 咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的呼吸甚至导致“睡婴”现象出现,全麻药对胎儿的影响,异丙酚丙泊酚是美国 FDA 确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物迅速从新生儿循环清除，母乳中的浓度很低丙泊酚的脐静脉和母体之比是 0.7 ，也就是说是比较容易透过胎盘的大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重,全麻药对胎儿的影响,依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管 反应较强。 依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇,全麻药对胎儿的

9、影响,肌松剂,血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿窒息孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%无论选择何种肌松药，达到足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管仅有很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响临床研究证实：母体注射肌松药不影响Apgar评分和神经行为评分,卤族类吸入药高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免影响子宫收缩 卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低,全麻药对胎儿的影响,芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高 吗啡 胎儿

10、的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制 瑞芬太尼 短时效阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应，瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制,全麻药对胎儿的影响,剖宫产全身麻醉的关键点，就是给药到胎儿娩出的时间小于 10min切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min如果这两个时间点能够很好的把握的话，全麻对新生儿影响小,全麻的产科手术配合,产妇全身麻醉管理的措施,术前给予抗酸药制剂产妇采用子宫左倾位（左侧15-30度倾斜），诱导前充分供氧准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械尽量缩短麻

11、醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气胎儿取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管,全麻所致麻醉死亡在孕产妇死亡中占据明显的地位,全麻和区域麻醉引起的死亡的相对比例明显不一样大多数健康产妇选择区域麻醉使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的（包括区域麻醉的禁忌症）或病情紧急的高危孕产妇1979-1984年间的全麻和区域麻醉引起死亡的危险系数为2.3:1，而在1991-1996期间是6.7:1,Hawkins

12、JL Anesthesiology 1997;86:27784,全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因,妊娠生理的变化导致孕妇在全麻下的面罩通气和气管插管困难，而困难气道在全麻引起的死亡原因中是最常见的全麻多使用于急症手术，患者的术前病史检查和手术的准备往往不够充分区域麻醉失败后（譬如肥胖患者）或有区域麻醉的禁忌症的患者，可能是困难气道的高危人群,Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:67987,剖宫产手术的麻醉-椎管内麻醉,ASA产科麻醉操作指南更新： 椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后腰硬联合麻醉 VS 硬膜外麻醉两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异腰

13、硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用腰硬联合麻醉所需药量更少,局麻药的选择,硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，但仍应避免误注入血管内硬膜外2%利多卡因和3%氯普鲁卡因：遵循合理给药原则（如追加给药、控制总量、预防局麻药中毒）可安全使用鞘内布比卡因：15mg，运动平面恢复至T10:162min 12mg, 140min 6.6mg+舒芬太尼3.3g 110min,Lawrence Tsen. Hail Caesar: Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，Refresher Course L

14、ectures,硬膜外麻醉起效快不快？是个问题,硬膜外腔麻醉,硬膜外是一个潜在的腔隙， 通过硬脊膜和脊髓相隔 硬膜外阻滞主要靠药物的渗 透和浸润，因此起效的速度 取决于硬膜外的结构，药物 渗透的速度等 腰麻是麻醉药物直接进入蛛 网膜下腔，直接作用于脊髓， 起效快,硬膜外麻醉效果好不好？是个问题,硬膜外腔麻醉,T10 L1支配：主要来 源于子宫收缩和宫颈扩张 的疼痛 S2 S4支配：主要来源 于会阴部压迫 硬膜外阻滞平面较广， 有时难以阻滞全面,硬膜外腔麻醉,硬膜外麻醉做还是不做？是个问题1、 孕妇凝血功能处于矛盾状态：血小板数量下降（血液稀 释和孕期血小板消耗）+ 高凝状况（凝血因子、 、和等

15、因子均有增加，血浆纤维蛋白原也增 加，血小板功能增强）2、 孕妇硬膜外血管处于怒张状态，容易被硬膜外穿刺针和 硬膜外导管损伤3、 妊娠期血小板减少症，特发性血小板减少症（ITP）， HELLP 综合征等 因此：全面评估孕妇术前凝血功能是关键！,腰-硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多起效快：加快手术运转血压波动大：母体循环抑制、恶心、呕吐、眩晕等新生儿低氧血症、酸血症、Apgar评分降低等 1. 胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少， 心排量下降（仰卧位综合症） 2. 交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代 偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压 下降

16、3. 阻滞平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减 慢，加重血压下降程度,腰-硬联合麻醉,椎管内麻醉低血压能预防吗？,椎管内麻醉引起的严重而持久的低血压可影响子宫和绒毛间的血流，可导致胎儿缺氧、酸中毒甚至新生儿窒息处理向左推移子宫补充血容量及早使用缩血管药物：甲氧明、苯肾上腺素,Lawrence Tsen. Hail Caesar: Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，Refresher Course Lectures,产科麻醉低血压,1Mercier FJ. Anesth Analg 2011; 113:67780. 2.Littlefo

17、rd J. Can J Anaesth , 2004;51(6):586-609.3.Laudenbach V, et al. Int J Obstet Anesth 2009; 18:1429.4. Hartmann B,Junger A, Klasen J,et al.Anesth Analg ,2002;94(6):1521-9.,剖宫产麻醉中低血压发生率高达15%46.8%4，危及产妇、胎儿、新生儿安危，亟需关注！低血压的发生，提示循环平衡已被打破！,目前临床保障循环稳定策略,容量术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合血管活性药术中临时补救性使用：麻黄碱、甲

18、氧明摆放手术体位,纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳(尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等,容量预注+容量补充+血管活性药补充,常用血管活性药，但其安全性需要更多关注毒麻管制药品胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症1-3国外研究证实，麻黄碱在改善胎盘血流方面比1激动剂没有额外优势4-5增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等,1.Cooper DW, et al.Anesthesiology 2002; 97:158290. 2.Ngan Kee WD, et al. Anesthesiology 2009; 111:5

19、0612.3.Landau R, et al. Anesth Analg 2011; 112:14327. 4.Allen TK, George RB, et al. Anesth Analg 2010;111:12219. 5. Magness RR, Rosenfeld CR. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904. 6. Persky AM , et al. Br J Pharmacol 2004;57:552-62.,麻黄碱能否作为首选药物？,ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1激动剂在产科麻醉中升压首选1国内产科麻醉临床指南（2008）明

20、确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态21激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药3,1. Anesthesiology 2007; 106:843-632.Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-963.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,1激动剂临床指南推荐,甲氧明药理学特点,高选择性1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环1不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比2，且有利于心脏保护3血压升高，

21、反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受器），降低心肌氧耗可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）剂量调整方便,Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:15509.Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.,姚尚龙.中华麻醉学杂志 ,2011;31(5):636-7,注射甲氧明预防剖宫产术患者腰硬联合麻醉并发低血压的效果,预防性应用甲氧明，低血压发生率显著低于对照组，循环平稳可控应用于剖宫产腰硬联合麻醉产妇，安全有效,研究结论:,产科椎管内麻醉的严重并发

22、症产妇死亡,1979年报道bupivacaine的心脏毒性反应（6例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡）1983年10月Albright向美国FDA和LSAC(life support advisory committee)递交49份有关bupivacine 过去10年使用中21死亡报告其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹产,Albright GA. Anesthesiology 1979; 15 285-287,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,高位和全脊髓麻醉导致交感神经严重阻滞，大量小血管扩张，回心血量下降

23、，前负荷骤降，周围阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血缺氧椎管内阻滞引起的高位腰麻、低血压和围术期呼吸抑制可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键,Int J Obstet Anesth2008;17:103-105.,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,2013 ASA Refresher Course Lectures,Neurologic Complications of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics David Wlody, M.D.,警惕：腰-硬联合的

24、神经损伤！,警惕腰-硬联合的神经损伤！,高浓度局麻醉直接接触神经纤维导致：神经缺血、水肿目前认为低浓度局麻药 可能会减少CSEA毒性损伤高浓度局麻药可致神经 损伤,硬膜外麻醉神经并发症,美国400万例孕产妇硬膜外麻醉比例为59，其中13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤英国硬膜外麻醉比例为35，法国为51，加拿大为45，瑞士40,Ruppen W,et al. Anesthesiology 2006; 105(2): 394-9,感染并发症的预防,严格无菌操作规范佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染ASA:接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女

25、性都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，麻醉医师带着口罩，但医院却允许没带口罩的访客在椎管穿刺期间自由进出待产室俄亥俄州：两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是同一个菌株的唾液链球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的硬膜外输注系统随时都应保持其完整性,ASA task force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010;112:530-545.,硬膜外麻醉的术后头痛,

26、硬膜穿破是硬膜外麻醉常见的并发症，可能导致阻滞平 面过高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常见的并发症是 头痛，称为硬膜穿破后头痛(postdural puncture headache，PDPHA) 2004年ASA知识更新文献中发表了一项有关产科麻醉 索赔终审案例的报道。头痛列产科常见索赔原因的第2 位(新生儿脑损伤相关的产科索赔占14) 头痛的发生率显著高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛 以及母亲脑损伤,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,为什么产妇头痛的发生率比一般人高？产妇分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高可能会增加脑脊液的丢失产妇术后迫切希望照顾和喂养婴儿，无法平静地卧床休息，从而增加术

27、后头痛的发生,硬膜外麻醉的术后头痛,硬膜外麻醉的术后头痛,头痛原因？ 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处持续 渗漏，如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压 力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，颅腔内的敏感组 织脑膜受牵拉而引起 另一种理论是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的 丢失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会 降低，这种压力差可引起静脉扩张，颅内静脉扩张 引起脑组织位置下移，而后脑膜出现张力,PDPHA预防,推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水Ayad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13

28、例发生PDPHA注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural blood patch ,EBP) 治疗，而无盐水组中有9例需要EBP,怎样让医生也不头痛？卧床休息来预防PDPHA 用更细的硬膜外针（ 22 G ）硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水充分补液药物镇痛硬膜外血补片疗法（EBP)：硬膜外腔注入血液1520ml，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏，但有争议,硬膜外麻醉的术后头痛,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿,病例:择期剖宫产:78kg，PLT90109/L，L34常规腰硬联合硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，

29、退管注NS回抽无异常麻醉效果满意，术毕常规PCEA 术后2h双下肢运动功能恢复,镇痛满意镇痛48h拔出硬膜外导管，30min后诉下肢发麻，1h后出现肌无力MR：硬膜外血肿可能:穿刺或置管明显出血导管留置后可能与血管或组织 “粘连”拔管过程中“撕裂出血”,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿,椎管内麻醉后发生硬膜外血肿的最常见原因是凝血功能障碍原因：与凝血功能障碍相关的疾病应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病血小板计数不低于100109/L，可以接受椎管内麻醉,Kadir RA et al. S

30、emin Thromb Hemost 2011; 37:640-652,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿,发生率：单次法发生率约为1/22万 ,硬膜外置管法约为 1/15万，近一半发生在拔除硬膜外导管后临床特征： 麻醉平面消失后再次出现 出现腰骶部剧痛 特别是硬膜外导管拔除后 特别是凝血功能异常的患者以上症状应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，并且积极采取相应的措施（麻醉科会诊+影像学检查）,凝血功能障碍:血小板减少,血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险高于血小板计数长期稳定ITP（特发性血小板减少性紫癜）产妇凝血功能障碍的临床指标：广泛瘀斑形成表明是椎管内麻醉的禁忌血小板功能异常，其

31、他影响凝血功能的疾病（如肝功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的决定,Fujita A et al. Int J Hematol 2010; 92:463-467,摘自米勒麻醉学-第七版,血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强健康产妇发生低血小板计数的机率接近8，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 血小板计数稳定维持在5109L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同,血小板5-10万能否选择连硬外麻醉？,硬膜外血肿与抗凝,血小板计数正常情

32、况下，无明显证据表明乙酰水杨酸类抗血小板药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查PT、APTT和血小板计数乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险,Vandermeulen E. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24(1): 121-31,大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5109L和血小板计数稳定在5109L到7.5109L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血

33、时间、体检和临床体征等来判定,美国产科麻醉指南和米勒麻醉学-第七版,药物治疗导致凝血病,孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如低剂量阿司匹林预防严重先兆子痫ASRA(美国区域麻醉协会）认为NSAIDs的应用并没有增加椎管内血肿发生的明显的风险也有专家建议，如果患者同时在接受其他影响凝血功能的药物，椎管内麻醉还是应该尽量避免,Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101.,深静脉血栓进展期的高风险孕妇,临床上深静脉血栓进展期的高风险孕妇通常给予皮下注射非裂解肝素ASRA:5000u，q12h的给药方案不再是椎管内麻醉

34、的禁忌症指南也指出，随着5000u，q8h的给药方案广泛应用，硬膜外血肿的发生风险也不能被准确估计建议加强此类患者的神经功能障碍的监测,Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 化学损伤,多种药物意外地注入硬膜外腔，包括神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钾等永久性的神经损伤罕见，有报道，经硬膜外导管意外地注入氯己定导致产妇截瘫原因有很多“看起来极其相似的”药物安瓿注射器贴错标签静脉与硬膜外导管意外联通,OConnor M. Law Med 2012; 19:436-443,其它化学、物理因素引

35、起的损害,消毒液、灭菌消毒剂:酒精、活力碘手套上滑石粉（部分国家:使用无粉手套）50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱-穿刺针上可能残留的金属微粒实验依据:多数神经轴索变性、部分脱髓鞘神经功能障碍,粘连性蛛网膜炎,通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪马尾神经综合征(cauda equina syndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及

36、尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症脊髓的直接损伤,美国麻醉医师协会（ASA）结案的一个索赔项目报道了两个案例，其中都是关系到对脊髓直接的损伤Reynolds报道：6例患者，腰麻或者腰硬联合麻醉下剖宫产或者阴道分娩后，出现脊髓圆锥损伤的症状麻醉穿刺点都不高于L2-3间隙。穿刺插针时都会疼痛，但是脑脊液（CSF）的自由流动是明显的，大多数情况下腰麻已经足够满足手术要求所有患者都残留了单侧的感觉障碍，包括几个皮节，大部分残留了足下垂，其中有3个出现了泌尿系统症状据此推论，这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际水平高的穿刺,Davies JM et al. Ane

37、sthesiology 2009;110:131-139,Reynolds F. Anaesthesia 2001; 56:238-247.,损伤的潜在因素,一项MRI研究表明，有超过21%的病例脊髓圆锥延伸到了L1-2间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性通常认为L4-5间隙的Tuffiers线即髂后上棘连线，有可能是更高一个间隙的水平一项放射学研究表明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被识别错了如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针,Saifuddin A et al. Spine 1998; 23: 1452-1456.Hogan QH.

38、 Anesthesia and Analgesia 1994; 78: 194-195.,标准定位:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34棘突间隙,国内外资料显示：男性正确率为60%；女性正确率为40%值得关注:女性“L34”实为“L23”约0.6%2% “L23”实为“L12”约0.11%“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，脊髓圆锥终止于L23约1%，L3水平约1.5%,操作损伤,通常由穿刺针及硬膜外导管所致病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤

39、部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重,剖宫产术后左下肢感觉和运动障碍,女性，28岁，在腰硬联合麻醉下行剖宫产术于34行蛛网膜下腔穿刺给予0.75布比卡因1.3ml，于硬膜外腔向头端置导管cm。置管时，患者诉左下肢酸胀术后14h，患者自觉左下肢感针刺样麻木和运动无力并逐渐加重。检查：左下肢腹股沟平面以下感觉减退、麻木，肌张力明显降低，踝关节、膝关节和髋关节不能运动，仅足趾可屈伸，痛、温觉明显减退术后第4d，检查：左下肢全部感觉（主要为痛觉）下降肌电图检查，诊断意见为左下肢神经源性病损一年后患者完全恢复正常,针刺伤,神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片

40、状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用,脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以选择脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动力学改变以及可用于术后镇痛妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，除非绝对必要应避免全麻全麻时，必须增加经验丰富人员和困难气道设备,病态肥胖

41、孕妇剖宫产麻醉的选择,预防误吸除非有禁忌外，首选椎管内醉术前准备（人员，设备，监测，定位）仔细评估和管理气道及通气减少心血管应激处理低血压正确把握阿片类药物的用法：椎管内、口服或静脉注射术后监测,病态肥胖孕妇剖宫产麻醉的管理目标,肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素,穿刺点选择L3-4,产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L34产妇特别是病理性肥胖者定位困难时:超声定位,旁正中纵向扫描，,局部麻醉药的神经毒性,离体和动物实验研究显示，当常用局部麻醉药应用到足够大的剂量时，就会出现神经毒性如果预先已存在神经损伤，比如糖尿病性神经病变，那么这种毒性就会增强目前在产科麻醉常用的药物中，采用

42、高比重的利多卡因进行蛛网膜下腔阻滞或者使用2-氯普鲁卡因与此类损伤具有最普遍的关联,Gissen A et al. Reg Anesth 1984; 9:135-44.,Kalichman MW et al. Anesthesiology 1992; 77:941947,局麻药的神经毒性作用,最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩随局部麻醉药不同，其发生率为1/10001/10000不等临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤,Johns

43、on ME. Mayo Clin Proc 2000;75:921-32,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,局部麻醉药除了能抑制外周神经兴奋性传递作用外，对CNS、心血管系统、神经肌肉接头及细胞代谢也具有毒性作用手术后多种神经并发症都可归结与局麻药的细胞毒性作用临床上使用的局麻药浓度远远大于其抑制离子通道作用的ES50，但不足以解释局麻药诱导细胞死亡的所有原因,Rosalia Perez-Castro, Anesth Analg 2009,108:997-1007,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用

44、利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞布、利：激活半胱天冬酸3/7而致细胞凋亡,Rosalia Perez-Castro Anesth Analg 2009,108:997-1007,局麻药的神经毒性作用的可能机制,直接毒性作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结构神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致神经局部缺血和血-神经屏障的破坏:认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递,与椎管内麻醉无关-产科神经损伤,任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都

45、有可能归因于麻醉药事实上，分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大,Davies JM, et al. Anesthesiology2009;110(1):131-9,椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较,Davies JM, et al. Anesthesiology2009;110(1):131-9,阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究,常见的产科神经损伤-腰骶干损伤,腰骶干损伤是由这个包含着从L4

46、和L5神经根导出的神经纤维的结构被骶骨处的胎儿头部压迫造成的产妇表现出踝关节背屈和外翻（足下垂），以及沿着小腿侧面和足背侧面感觉减弱危险因素包括滞产、巨大胎儿以及伴随着明显的骶髂关节的宽且扁平的后骨盆Wong报道，其发生率低于0.05%,Wong CA et al. Obstet Gynecol 2003; 101:279-288.,常见的产科神经损伤-腓总神经损伤,腓总神经损伤排在第二位，神经被压向腓骨头，通常是由于孕产妇截石位时马镫未放置到位很难将这种损伤与腰骶干损伤区别开来，但是正常的踝关节倒转与正常的足踝反射可以显示出是外部设备造成的损伤,Wong CA. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:341-351,常见的产科神经损伤-感觉异常性股痛,感觉异常性股痛在产科神经损伤中最为常见这种损伤是由于股外侧皮神经在腹股沟韧带下方受到压迫。股前外侧上一部分感觉的减弱但未涉及到运动损伤主要的危险因素是产妇处于截石位或者经实施紧急助产手法时，臀部持久地屈曲过度,Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519,