1、CRRT抗凝技术,ICU 周保纯,2,3,4,CRRT的概念与基本原理,CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,5,CRRT的抗凝,6,影响凝血的因素,患者因素1、血小板计数和功能2、组织因子途径凝血的激活3、抗凝血因子减少4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组织因子途径抑制物5、血制品输注,7,影响凝血的因素,血管通路1、管路异位和扭曲2、血管的充盈度3、患者体位改变4、胸内负压5、导管的长度、直径,8,影响凝血的因素,
2、体外管路1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层2、管路的材质、涂层3、周期性血流降低,9,影响凝血的因素,治疗因素血流滤过分数前/后稀释护理因素对报警的反应时间,10,11,12,13,抗凝选择,普通肝素肝素局部抗凝(鱼精蛋白)低分子肝素盐水冲管柠檬酸盐局部抗凝前列环素水蛭素,14,普通肝素,15,16,普通肝素剂量调整,J Crit Care 20:155161, 2005,局部肝素法,适用于活动性出血，高危出血倾向者。动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。,局部肝素法,局部肝素法,鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性
3、的肝素结合，形成稳定的复合物。将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。用法：滤器前肝素以 10001500 Uh泵入，滤器后鱼精蛋白以 1012 mgh泵入（一般为1:1）。监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。,局部肝素法,并不能显著延长滤器寿命。易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。,Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:18
4、8202.,局部肝素法,尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。,Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188202.,23,低分子肝素,优点:减少出血风险，很少引起血小板减少缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。,24,25,盐水冲管,应用指征1、自发性出血2、APTT60sec3、PLT601094、新近手术者(48h),26,盐水冲管,前稀释+盐水冲管,27,2
5、8,29,30,31,32,33,34,枸橼酸与肝素相比滤器寿命,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,与肝素相比，可降低患者病死率,hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in t
6、he citrate than in the nadroparin group,citrate,Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552.,37,Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188202,38,39,40,41,42,43,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.10 1.30 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25 0.35 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
7、,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝:剂量调整,枸橼酸过量处理,减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。,外源性凝血途径组织损伤,内源性凝血途径,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,VII,Ca+,血小板因子3,组织因子,VII,Ca+,VII-Ca+,IXa-Ca+-VIII,血小板因子3 磷脂,Xa,X,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,纤维蛋白原,V,Ca+,磷脂,凝血酶抑制剂,阿加曲班,一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝
8、血酶的催化位点。可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化；由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时APTT、ACT恢复基线水平。,阿加曲班,限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (Child-Pugh 积分6), 半衰期达3h。,Murray PT, Kidney Int 2004; 66:24462453.Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110.,阿加曲班,危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关,Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110,阿加曲班,危重患者CRRT中， argatroban给药速度与APACHE II 积分明显相关。,Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110,53,谢谢,54,
