1、附件 获得食品生产许可证企业年度报告 自查申报表 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、申请书封面必须加盖企业公章 （企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地
2、面积 现占地面积 获证时建筑面积 现建筑面积 获证时固定资产 现固定资产 获证时流动资金 现流动资金 *年总产值 *年销售额 *年缴税金额 *年 利 润 注： 除打 “ *” 项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用 “ /” 划杠。 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 注：验货方式是指自行检验 (全检、抽检 )、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 序号 名 称 型号规格 年需要量（单 位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1
3、 2 3 4 5 6 7 获证产品接受各级食品监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注： *检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各部门各级监督检验情况。 获证企业年度报告自查表 企业名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 1 企业生产是否正常，有无连续一年 以上停产或已转产的情况。 是 否 停产一年以上 转产 2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 是 符合 基本符合
4、否 不符合 严重不合格 3 相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。 是 已备案 未备案 否 4 企业是否变更名称，是否 按规定办理了生产许可证更名手续。 是 已办理 未办理 否 5 企业是否迁址、增设生产场点是否 办理了生产许可证变更手续。 是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理 否 6 原有工艺设备布局和工艺流程、主要生产设备设施等事项发生变化，不需要变更食品生产许可证载明的许可事项的， 是否向 在变化后10 个工作日内向日常监督管理机构书面报告 是 已办理 未办理 否 7 是否有委托加工情况；是否办理备 案手续。 是 已办理
5、 未办 理 否 8 是否使用食品添加剂，并按规定办 理备案手续。 是 已办理 未办理 否 获证企业年度报告自查表（续） 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 9 乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。 是 已办理 未办理 否 10 获证产品是否增加 类别 ，是否办理了生产许可证变更手续。 是 已办理 未办理 否 11 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号 。 是 否 未标明 12 获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。 是 产品 生产条件 否 13 是否有质量投诉事件，及后处理情况。 是 已处理 未处理 否 14 企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。 是 涂改转让生产假冒伪劣 否 15 产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。 是 否 未逐批检验 检验数据 16 其他需要检查的项目 获证企业年度报告 审查结论表 企业 自查 结论 根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 不符合项。 经综合评价，企业年度报告结论是： 。 企业负责人签署意见 企业负责人签字 (盖章 ) 年 月 日
