1、病例讨论,2016级规培生 乔伊云带教老师 高燕华,患者基本信息,陈*，女，35岁2016年8月因稽留流产行无痛人流术，至10月月经仍未来，B超提示宫腔内积液，宫腔下段及宫颈管闭合，遂门诊行宫腔粘连分离术，12月月经仍未来潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宫腔异常回声，血流丰富。生育史：10年前顺产一女婴，3年前因羊水过少剖宫产一女婴。查体均未见明显异常。门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收入院,患者入院治疗,12月29日局麻下行宫腔镜检查，宫腔左后壁可见43cm机化陈旧性组织，表面血运丰富，行刮宫术，送病检，出血较多，给予缩宫素至出血减少，手术结束。病理回报：（宫腔）出血、坏
2、死物见机化退变之绒毛，并见蜕膜组织。多次复查血HCG，仍在7-8mIU/ml。,超声声像图,超声声像图,超声声像图,超声声像图,超声报告,超声所见子宫体大小6.75.34.9cm，后位，形态正常，轮廓规整，宫壁回声均匀。宫腔内显示范围约3.93.5cm异常回声区，达宫底浆膜层，内呈“蜂窝”状，CDFI显示其内可见丰富血流信号，PW录得动静脉血流频谱，RI 0.35。双附件区未见明显异常回声。 超声提示 宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。,子宫动静脉瘘,定义：子宫动静脉瘘是指子宫动脉与静脉之间存在异常通道，子宫动脉血流之间进入子宫静脉，多发生于宫内较小的动静脉分支。病因：分先
3、天性和后天性。 先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。 后天性主要与创伤（手术、分娩、流产、刮宫等）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关。临床表现：无痛性大量阴道出血，出血常呈“开关式”，即突发突止，一般动静脉瘘破裂出现在子宫内膜脱落时。,子宫动静脉瘘,超声表现：二维：肌层内为迂曲管状无回声，内可见细密弱光点流动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。彩色多普勒：血流信号丰富，为红蓝混合或五彩镶嵌状，可探及高速低阻型动脉频谱及静脉频谱，收缩期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指数（RI）0.3-0.5。盆腔血管造影为诊断子宫动静脉瘘的金标准。,鉴别诊断宫腔残
4、留,超声表现：宫腔内不规则不均回声团，可伴有低至无回声等积液或积血样回声，CDFI显示少许点状血流信号。,鉴别诊断子宫肌层囊肿（肌瘤囊性变）,超声表现：子宫肌层内囊性肿块，边界清，内为液性暗区，周围可见正常肌层回声，CDFI囊内及囊壁上无明显血流信号。,鉴别诊断完全性葡萄胎,超声表现：子宫增大，肌壁清晰，宫腔内充满蜂窝状结构，CDFI宫壁血流丰富。双侧附件可见黄素化囊肿。,鉴别诊断完全性葡萄胎,临床表现：停经，阴道出血，偶有少量水泡状物排出，子宫异常增大，血HCG升高。治疗：清宫，并在术后复查血HCG。,鉴别诊断恶性葡萄胎,超声表现：子宫复旧欠佳，病灶区见丰富的滋养层血流，子宫动脉及病灶处血流
5、阻力指数均降低，有时亦可见动静脉瘘频谱。临床表现：葡萄胎排出半年内又出现不规则阴道出血，子宫大而软，血HCG反弹。,鉴别诊断绒癌,超声表现：病灶区丰富血流信号。临床诊断：葡萄胎排出后一年后或者流产、足月产后出现阴道不规则出血，血HCG反弹增高。,鉴别诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT,超声表现：子宫增大，宫内病灶回声略强，疏松含多个暗区，有一定边界，血流丰富，为滋养层血流频谱，RI减低。,鉴别诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT,临床表现：发生于葡萄胎后、流产或足月产后，阴道不规则出血，子宫增大而软，血HCG值低。诊刮镜检为中间型滋养细胞。免疫组化胎盘泌乳素高表达。,经过三次刮宫，两次放疗后，子宫及
6、病灶明显缩小，血流减少，血HCG减低。,鉴别诊断囊腺型子宫内膜过度增生,超声表现：子宫内膜增厚，内可见散在小囊样或筛孔状无回声暗区，可整齐排列，也可呈“蜂窝”状，与子宫肌层分界清晰。CDFI显示内膜内有条状血流信号，PW录得中等阻力频谱，RI在0.50左右。,鉴别诊断子宫内膜癌,超声表现：子宫增大，子宫内膜增厚，回声不均，累及肌层时可与肌层分界不清，累及宫颈时可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强杂乱。CDFI显示宫内膜内或基底部可根据侵犯程度显示血供丰富程度。PW录得低阻力血流频谱，RI低于0.40以下。,患者后续治疗,2017年1月8日，局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞术，1月9日行宫腔镜检查+清宫术，于宫腔左上部夹出223cm紫蓝色病灶，送病检。病理结果：未出。但有文献表明，病理检查为阴性也并不能排除动静脉瘘的存在。,治疗,子宫动脉栓塞术是目前最常用的有效治疗方法。子宫切除术。压迫止血。髂内动脉结扎。药物（雌激素修复内膜，肌注麦角新碱等宫缩治疗）。,谢谢！,
