降结肠护理查房模版.ppt

1、,护理查房,十六病区 罗峰,查房主题,1.掌握肠癌病人的护理评估。2.了解相关重症肌无力患者相关知识2.说出肠癌病人存在的护理诊断及护理计划与措施。,查房目的,1.能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。2. 初步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的观念与行为意识。,患者基本资料,姓名：骆庆余 性别：男性 年龄：75岁婚姻：已婚 籍贯：南通，海安入院时间：2017-02-14病历叙述者：本人，病人家属可靠程度：可靠身高：168CM体重：51KG体重指数：19.83住院号：149883501,病史简介,现病史：主诉食管癌术后10月，纵隔淋巴结转移、活动后气

2、喘3天。既往史：患者有“高血压3级”病史平素服用氯沙坦钾片,患者2016年04月22日因进食不畅1月至我院外科就诊，胃镜：食管中上段24一27Cm见占位，表面糜烂，易出血，胃窦部前臂见一溃疡灶。活检病理：食管24一27cm鳞状细胞癌。2016一04一22在气管插管静脉复合麻醉下行食管中段癌根治术十食管胃弓上吻合术。家族遗传史：无高血压,糖尿病史过敏史：无无烟酒嗜好,病史简介,生活自理能力KPS评分: 60分 Braden评分：19分 焦虑评分:58分 防跌倒评分3分防坠床评分2分。VTE高危评分5分营养评分3分 NRS疼痛评分0分 非计划拔管危险因素5分,杨龙,防跌倒评估表,4,1,1,1,1

3、,Braden评分表,病史简介,入院查体：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分 BP：160/95mmhg 五方面: 饮食:正常 睡眠:7-8小时 排便:大便:6-8日/次,色黄.小便 处理能力,保健: 肢体肌力与活动度:双下肢肌力5-级 心理社会因素:心理焦虑：焦虑量表评分,辅助检查,2017-02-22：血常规 血红蛋白：122g/L(131-172g/L) 红细胞：3.791012(4.09-5.741012) 白细胞：5.53109 (4.00-10.00109) 血小板：212 109 (100-300109) 电解质 钾：3.47 mmol/l (3.50-5.501012

4、) 钙：2.29 mmol/ml (2.25-2.751012) 钠：139mmol/ml (135-145 mmol/ml) 氯： 106 mmol/ml (95-105 mmol/ml) 生化 TP：66.5g/l 60.0-83.0) ALT：14 U/l (0-4) AST：22 U/l (0-4) 血凝常规 PT13.1S(9.0-13.0) INR1.09(0.80-1.50),辅助检查,03一08生化常规球蛋白369gL（200一350）白球比例118（120一230）葡萄糖654mmoll,入科后治疗与护理,一级护理软食吸氧02一22鼻饲流质，鼻肠管置入85cm,流质十二指肠管

5、内注入氯化钠100ml甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12hDC氯化钠100ml注射多索茶碱03gqd氯化钠100ml奥美拉唑钠40mgqd氯化钠100ml甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq8h02一22放射治疗周一至周五02一22单次放疗，剂量以肿瘤GTV（淋巴结）为靶区，共设五个野，拟给予GTV6MVX线2400CGy/8fx氯化钾1g鼻饲Tid氯化钠100ml头孢西丁2gBid03一04阿扎司琼10mg，氯化钠40ml十注射用环磷酰胺08g静脉注射03一08替吉奥40mg口服Bid03一09氨溴索氯化钠30mgbid,现场评估,略,护理计划,1. 2017-02-22 15；00 呼吸效能降低与呼吸功

6、能不足、肺膨胀不全有关,护理措施:1 .热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。提供安静舒适的环境，注意保暖。2 .患者入院后8小时内做好患者的入院评估，各项评分。针对患者跌倒危险因素评分4分，坠床危险因素评分2分，床头悬挂高危标识提供防跌倒，防坠床，等防范措施青霉素过敏做好显目标识和护理记录。3.主动给患者和家属讲解活动的重要性，指导患者卧床时进行床上踝泵运动每日3次，每次20-30分钟。4.指导患者家属加强陪护，满足患者日常所需。5.与患者和家属共同制订护理计划，告诉患者起床三步曲，同时指导每日上午07:30、下午14：30各室内步行20钟取得他们的积极配

7、合。6.加强各班床头交接，动态评估活动量及时调整患者活动量。7.遵医嘱使用10%GS100ml+葡萄糖酸钙2g加强巡视，调节20滴/分。评价2016-12-07 16：00患者能够积极配合锻炼。,2. . 2017-02-22 17；00 p2.营养失调：低于机体需要量,护理措施:1.严密监测患者体温，脉搏，呼吸，血压，神志等认真听取患者主诉有无胸痛心悸呼吸困难和疲乏感。 2.观察患者皮肤、黏膜，穿刺点有无出血现象及意识改变右眼球结膜充血有无好转。3.避免反复采血或静脉穿刺，肌肉注射。穿刺后指导患者家属局部按压大于5分钟，指导患者软毛牙刷刷牙。4 . 患者补液滴速在控制小于40滴/分，遵医嘱予

8、以止血药物应用 。5.及时监测患者病情变化，一旦发现出血及时通知医生。7.帮助患者和家属端正对待疾病的态度，树立战胜疾病信心，保持平静乐观心境。评价：待评。评价2016-12-02 10:00患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象，生活质量得到改善。,3. p3.知识缺乏：与缺乏疾病有关病因及防治知识有关,护理措施:1.运用焦虑量表动态评估患者心理状态，多与患者交谈，教会患者1-2种应对压力的方法，如听音乐，做做深呼吸等。2. 告知患者治疗的重要性及其反应。激发患者的潜能。消除患者紧张。恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉其随着医学的发展，癌症已不是

9、不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完全治愈，必要时可联系我院心理治疗师会诊。3.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题以减轻其不安的情绪。提供表达情感的机会与环境。4鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持.适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。让病人尽快适应环境。 价评价2016-11-28 16：00患者能够积极治疗。,4.导管效能降低的危险： 2016-11-25 11 ：30,护理措施:护理人员每班认真评估患者的意识状态，合作态度，确定患者是否存在危险。告知留置picc管道的目的，意义，注意事项，使其充分配合。床头悬挂右picc标识，并妥善固定。作好pic

10、c功能操宣教，指导患者每日锻炼3次，每次20-30分钟，在给患者实施各种治疗护理时，补液时检查picc是否在位，通畅。 护理人员要严格按照分级护理原则加强巡视，每班评估，做好护理记录，加强交接班。患者一旦发生管路滑脱，立即开启管道滑脱处理流程。评价:待评,6.知识缺乏 2016-11-25 14:00,护理措施1.评估患者的文化程度，学习的能力，针对患者的具体情况，与患者共同制订学习计划化疗前一天讲解化疗意义，化疗当天告知相关注意事项。2.告知患者如果有异常的症状与体征如恶心、呕吐、疼痛，及时打铃。化疗过程中30min巡视病房观察患者有无化疗副反应。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3.告知患

11、者奥沙利铂化疗药物副作用的预防避冷三天，避免吸入冷空气勿进食冷食，勿碰冷物体，戴口罩，戴手套。4.及时做好小苹果标识，加强各班交接。5.指导患者多饮水每日大于2000ML，分次少量。床位悬挂饮水量/尿量记录单及时记录。评价：待,7.潜在并发症：肌无力危象: 2016-11-28 17:00,护理措施 1、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气2L/MIN持续吸入。2、指导患者合理饮食：饮食上要保证充足的热量、蛋白和维生素的摄入，宜清淡而避免油腻，慎食寒凉生冷刺激之品，每日摄入食盐量小于6克。对于吞咽困难或咀嚼无力者，应在服用胆碱酯酶抑制剂药物30分钟后进食，给予流食或半流食3、给予患者用药指导醋酸泼尼

12、松5mg口服bid，溴吡斯的明90mg bid，比索洛尔2.5mgqd，非洛地平2.5mgqd按时按量口服，不可随意停服。4、定期遵医嘱复查肝肾功能、血常规、尿常规。评价：待,疾病简介,.病因饮食习惯：大肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。腌制食品可增加肠道中致癌物质。维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可增加大肠癌的发病率遗传因素：20%30%的大肠癌病人存在家族史癌前病变：多数大肠癌来自腺瘤病变，某些慢性炎症改变已被列为癌前病变,是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升

13、趋势。,直肠癌,.分型,大体分型：肿块型 溃疡型（最常见） 浸润型组织学分型：腺癌（为最常见的组织学分型） 黏液性癌未分化癌其他：腺鳞癌，鳞状细胞癌,遗传因素,饮食与致癌物质,直肠慢性炎症,病因,（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,临床表现,.扩散和转移方式,直接浸润淋巴转移（最常见）血行转移种植播散,.病理 Duckes分期,A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移 B期：癌肿穿透

14、肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移 D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移,.临床表现,早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包快、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显左伴结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液,.临床表现,排便习惯和粪便形状改变：首先出现。大便次数 、粪便不成形或稀便。出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘

15、交替现象腹痛腹部肿块肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热,.辅助检查,大便隐血实验：高危人群的初筛和普查方法血液检查：癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌重要检查内镜检查,.处理原则,手术治疗右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括1015cm的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。若癌肿位于结肠肝曲癌，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结,横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围为横结肠及其系膜、血管和淋巴结，升结肠与降结肠切缘行端端吻合,左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠,乙状结肠切除术：癌肿位于乙状结肠上段，切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠下段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合,感谢您的关注,