晚期NSCLC的维持治疗.pptx

1、晚期NSCLC的维持治疗,NSCLC的传统治疗及其局限性,100例接受一线含铂两药化疗,75例临床获益(CR/PR/SD),“观察并等待” 38例2-3个月 接受二线治疗,“能接受后续治疗的患者才最有可能从治疗中获得生存的益处.”Stinchcombe and Socinski, 2009,很多患者由于症状及体力状态的快速恶化而不能接受更多的治疗Stinchcombe TE, et al. J Thoracic Oncol 2009;4:243-250.,0,25,50,75,100,二线治疗患者的丢失引人关注 多项研究显示，约50%的患者一线治疗进展后，不能接受二线治疗 维持治疗是否可在目前

2、治疗模式基础上改善患者OS？Socinski et al. 20021Belani et al. 20032Brodowicz et al. 20063von Plessen et al. 20064Barata et al. 20075Park et al. 20076Ciuleanu et al. 20087Pirker et al. 20088Scagliotti et al. 20089Fidias et al. 200910,接受二线治疗的患者比例 (%),维持治疗带来希望,一线治疗含铂两药化疗(46 周期),观察并等待,二线或后续治疗,确诊确诊,PDPD,二线治疗直到PD,PDPD

3、,一线治疗含铂两药化疗(46周期),CR/PR/SD维持治疗CR/PR/SD,Pfister DG, et al. J Clin Oncol 2004;22:33053,维持治疗的理论基础, Goldie和Coldman1提出：早期使用非交叉耐药,的药物可以在耐药性产生前杀死更多的肿瘤细胞 1986年Roger S.Day2提出：最有效的药物应该,用于巩固治疗以期达到最大治疗效果,1.Goldie JH et al. Cancer Treat Rep 1982, Mar;66(3):439-49.,2.Roger S.Day. Cancer Res 1986;46:3876-3885.,1.

4、诱导化疗阶段可以看作为一种体内药物敏感试验，从中选出的肿瘤缓解或疾病稳定的患者，更有可能从诱导化疗中的一种敏感药物的维持/巩固治疗中获益,2. 诱导化疗通常采用两药联合的方案，因此对NSCLC患者，选择性地采用一种具有单药疗效的药物进行维持化疗，理论上有可能延缓PFS,改善疾病相关症状，并且副作用相对最小,维持治疗的种类, 连续性维持治疗 (Continuation maintenance),通常指使用一线方案中的药物维持治疗（同药维持）, 转换性维持治疗 (Switch maintenance),通常指使用一线方案以外的药物维持治疗（换药维持）,维持治疗的早期探索一线治疗最佳持续时间的探讨,

5、研究者III期Park2007N=314III期Socinski2002N=230,一线治疗持续时间PC 4 vs 6周期PC4周期vs PC直至PD,ORR(CR+PR)42.4 vs42.622.3 vs24,PFS,月6.2 vs 4.6P=0.001NR,OS,月14.9vs15.9P=0.4616.6 vs 8.5P=0.63,毒性相似外周神经病变维持治疗组较长,QoL无显著性差异延长治疗有获益趋势；研究在亚洲进行，50%的入组患者后续接受吉非替尼解救治疗无显著性差异残留外周神经病变限制两组中大部分患者使用紫杉醇,ASCO指南NCCN指南,推荐,4-6周期,4-6周期联合化疗后继续延

6、长治疗，未显著改善生存却导致毒性累积,试验,一线治疗,维持治疗,ORR(%)(CR+PR),PFS,月,OS (月),维持治疗阶段3/4 毒性 反应及其患者比例(%),BelaniN=390,周疗Pac+月疗C；,周疗Pac+周疗C；3/4w X 4周疗Pac+周疗C；,6/8w X 2,Pac*vs Ob,32: 24: 18,8.9 vs 6.8,17.5 vs14.0,至少一次毒副作用(86),3/4级毒副作用(45),Westeel,MIC,Vin vsBSC,Vin 53,5 vs 3P=0.11,12.3 vs12.3P=0.65,白细胞减少(46)，感染(13)贫血(9)神经病变

7、(7),三代化疗药物的单药维持治疗,Belani CP,et al. J Clin Oncol 2003; 21:29332939.Westeel V et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:499-506.,紫杉醇、长春瑞滨未显著改善PFS、OS，且毒性有所增加,* Pac 70mg/m2, 3 of 4 weeks, n=65,吉西他滨1250 mg/m2,D1、D8；q3w顺铂 80 mg/m2,2:1,吉西他滨单药维持吉西他滨1250 mg/m2,D1,8；3周方案+BSC,(n=138),D1；q3w诱导化疗阶段N=352,BSC (n=68)维持化疗阶

8、段N=206,TTP,RRSD, 次要终点 缓解率、缓解持续时间、总体生存期、毒性反应和症状控制Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,吉西他滨单药维持：显著延长TTP,研究全程：始于诱导的TTP,维持阶段：始于维持的TTPBroodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,13.0,1510,全程,吉西他滨组安慰剂组50,吉西他滨单药维持：未显著延长OS中位生存期 (月)P=0.195,维持Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163

9、.,11.0,P=0.17210.28.1,亚组分析：显著延长KPS80患者的OS,KPS80: n=99,KPS80: n=107,7,12.2,10 10.8,8.3,7.8,50,1510,20,3025,80,80,80安慰剂组,HR=0,8(95% CI: 0.51.3),HR=0,8(95% CI: 0.51.3),全程(始于诱导)HR=2.1(95% CI:1.23.8)25.3,维持(始于维持)HR=2.1(95% CI:1.23.8)22.9,多西紫杉醇单药维持早二线 vs.晚二线,IIIB/IV期既往未化疗,ECOG PS 0-2允许CNS转移,主要终点：OS次要终点：,R

10、RPFSQoL安全性,立即组 (n=142)多西他赛75mg/m2 D1, q3w，直到PD或最多6周期延迟组 (n=91)BSC，PD后多西他赛75 mg/m2 D1, q3w直到PD或最多6个周期*,CRPRSDRN=307I: 153D: 154,吉西他滨1000mg/m2，D1、8卡铂 AUC 5，D1q3w x 4周期(N=552)入组,* 每3个月评估肿瘤情况Fidias PM, et al. J Clin Oncol 2009; 27(4):591-8,多西紫杉醇单药维持：显著延长PFS,Fidias PM, et al. J Clin Oncol 2009; 27(4):591

11、-8,多西紫杉醇单药维持：未显著延长OS,Fidias PM, et al. J Clin Oncol 2009; 27(4):591-8,三代化疗药物单药维持的提示, 吉西他滨、多西紫杉醇同为三代化疗药物中的较强者 且毒性较低, 一个为同药维持，一个为换药维持, 均获得PFS/TTP的延长，但未显著改善OS,似乎两种维持策略都能行得通但需要维持药物更有效且低毒并希望能看到总生存期的延长,2:1随机,使用下列一种方案诱导化疗4周期后达到CR, PR, or SD,JMEN：培美曲塞的换药维持培美曲塞500 mg/m2 +BSC* (d1, q21d)直至疾病进展,(N=441),* 两组患者均

12、接受叶酸，维生素 B12和地塞米松预处理安慰剂 + BSC*(d1, q21d)直至疾病进展(N=222), 吉西他滨+铂类 紫杉醇+铂类 多西他赛+铂类随机化因素： 性别 PS (0/1), 分期(IIIB/IV) 诱导化疗后最佳肿瘤疗效 非铂类诱导化疗药物 脑转移Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,Induction (4 cycles),培美曲塞+ BSC(n=387),安慰剂 + BSC(n=194),4.0,2.0,中位生存期 (月)HR(95% CI)p-值,0.60(0.49-0.73)0.0001,JMEN：培美曲塞维持

13、显著延长PFS(独立评审),* 82名患者因为影像学数据不充足而没有参与独立评审Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,Induction (4 cycles),(n=441),(n=222),13.4,10.6,中位生存期 (月)HR(95% CI)p-值,0.79(0.65-0.95)0.012,JMEN：培美曲塞维持显著延长OS培美曲塞+ BSC 安慰剂 + BSC,Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,Progression-free Probability,JMEN对组织学类

14、型的探讨培美曲塞维持显著延长非鳞癌的PFS,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0.60.50.40.30.20.10.0,1.00.90.80.7,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0.60.50.40.30.20.10.0,1.00.90.80.7,培美曲塞 4.4 月,安慰剂1.8 月,培美曲塞2.4 月安慰剂2.5 月,Time (months),非鳞癌,培美曲塞,安慰剂,PFS(月)HRP值,4.4 1.80.47 (0.37-0.6)0.00001,鳞癌,培美曲塞,安慰剂,PFS(月)HRP值,2.4 2.51.03 (0.77-1.5)0.896,Time

15、(months)Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,Survival Probability,0,3,6,9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48,0.50.40.30.20.10.0,0.70.6,1.00.90.8,0,3,6,9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48,0.50.40.30.20.10.0,0.70.6,1.00.90.8,培美曲塞 15.5 月,培美曲塞 9.9 月,安慰剂10.3 月,安慰剂10.8 月,Time (months),J

16、MEN对组织学类型的探讨培美曲塞维持显著延长非鳞癌的OS,非鳞癌,培美曲塞,安慰剂,OS(月)HRP值,15.5 10.30.70 (0.56-0.88)0.002,鳞癌,培美曲塞,安慰剂,OS(月)HRP值,9.9 10.81. 07 (0.490.73)0. 678,Time (months)Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,级AEs,(%),培美曲塞n= 441,安慰剂n = 222,中性粒细胞减少贫血白细胞减少乏力食欲不振感染腹泻恶心呕吐感觉神经病变粘膜炎/口腔炎,33252111111,01110001000,JMEN：培美

17、曲塞维持耐受性良好,P0.05 for grade 3/4 rates of neutropenia and fatigueCiuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.,2012 ASCOPARAMOUNT：培美曲塞的同药维持研究的治疗阶段疾病进展,21 to 42 天 *CR, PR,SD,培美曲塞单药维持治疗(直到 PD)500 mg/m2 培美曲塞+ BSC, d1, q21d2:1 随机安慰剂+ BSC, d1, q21d,培美曲塞+顺铂一线治疗(4个周期)患者入组条件:非鳞癌的NSCLC既往无肺癌的系统治疗ECOG PS 0/1,500

18、 mg/m2 培美曲塞 +75 mg/m2 顺铂, d1, q21d 随机，双盲，安慰剂对照的III期研究 两组均予以叶酸和vitamin B12,分层因素: PS (0 vs 1) 诱导前疾病分期(IIIB vs IV) 诱导治疗后的疾病缓解情况(CR/PR vs SD)PD 主要研究终点： PFS 次要研究终点：OS、RR、EQ-5D、Aes等,*,维持治疗必须在第4周期诱导化疗d1之后21-42天之内开始,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,400 例患者未被随机分组217 例由于疾病进展62 例由于AEs56 例死亡 29 肺癌

19、,15 不良事件11 药物相关不良事件1 程序相关不良事件,65 其它原因,PARAMOUNT 研究流程共1022例患者进行了筛查,939例纳入研究,539例随机分组(2:1 Randomization),83例不符合被剔除,诱导阶段维持阶段,培美曲塞组N=359实验截至日期时有136 例(38%)仍在继续接受维持治疗,548 例可以进行维持治疗8 例患者自己决定不进行维持治疗1 例医生决定不进行维持治疗,安慰剂组N=180实验截至日期时安慰剂组有43例(24%) 未出现进展,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,Survival Pro

20、bability,研究者评估PFS (从诱导阶段开始),0,3,6,9,12,15,18,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0,Pem + BSCPlacebo + BSCPem: median = 6.90m (6.2-7.5)Placebo: median = 5.59m (5.5-6.0)Log Rank p0.00001Unadjusted HR : 0.59 (0.47-0.74),Time (Months)Patients at Risk,Pem + BSCPlacebo + BSC,N=359N=180,320157,14151,5914,245,4

21、0,00,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,Survival Probability,0,3,6,9,12,15,0.60.50.40.30.20.10.0,0.7,0.90.8,研究者评估PFS (维持阶段开始)1.0,Pem + BSCPlacebo + BSC,Pemetrexed: median = 4.1,mos (3.2-4.6),Placebo: median = 2.8 mos (2.6-3.1)Log-rank P=0.00006Unadjusted HR: 0.62 (0.49-0.79),Time (Months

22、)Patients at Risk,Pem + BSCPlacebo + BSC,N=359N=180,13252,5715,215,40,00,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,Survival Probability,Time (Months),0,3,6,9,12,15,0.60.50.40.30.20.10.0,0.7,1.00.90.8,Pemetrexed: median = 3.9,mos (3.0-4.2),Placebo: median = 2.6 mos (2.2-2.9)Log-rank P=0.0002Unad

23、justed HR: 0.64 (0.51-0.81),Pem + BSCPlacebo + BSC,独立评审评估PFS (维持阶段开始)88% (472/539)的患者接受独立评审评估,Patients at Risk,Pem + BSCPlacebo + BSC,N=316N=156,12844,5613,167,40,00,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,PFS的亚组分析,Favors Pemetrexed,Favors Placebo,Treatment Hazard Ratio (95% CI),0.0,0.2,0.4,0

24、.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,0.620.620.550.480.740.670.530.410.700.740.490.690.340.700.500.640.390.62,All Randomized Patients (N=539)Stage IV (n=489)Stage IIIB (n=50)Induction Response CR/PR (n=242)Induction Response SD (n=280)Pre-randomization PS 1 (n=366)Pre-randomization PS 0 (n=170)Non-smoker

25、(n=116)Smoker (n=419)Male (n=313)Female (n=226)Age 65 (n=189)Other Histologic Diagnosis (n=32)Large Cell Carcinoma (n=36)Adenocarcinoma (n=471),PFS 结果内部保持一致，各亚组均可见培美曲塞组获益,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,最终OS (维持阶段开始),Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,最终OS (诱导阶段开始),Paz-Are

26、s L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,OS的分层分析,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,不同亚组中培美曲塞的生存获益一致,诱导治疗疗效与OS,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,不良事件,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,研究结论, PARAMOUNT研究达到了主要研究终点, 培美曲塞同药维持显著延长PFS和OS, 第一个证实换药维持和同药维持同样有效的化疗药物 同药维持治疗可

27、最大限度的利用有效的一线药物同药维持不存在所谓的“早二线”与“晚二线”之争第一项证明继续维持治疗对于晚期NSCLC的病程有影响的研究，改变了该类患者的治疗模式,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,1Multidisciplinary,Oncology and Therapeutic Innovations Department & Centre Investigation Clinique, Aix,Marseille Univ-Assistance Publique Hpitaux de Marseille, Marseille, F

28、rance, 2Medical Oncology Service, La PazUniversity Hospital, Madrid, Spain, 3SIHS Irkutsk Regional Oncology Center, Irkutsk, Russia, 4Yonsei CancerCenter, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea，5Medical Oncology, Hospital SS Annunziata,Sassari, Italy, 6Lungenfachklinik Immenhausen, Imme

29、nhausen, Germany, 7Department of Pulmonary Medicine,The University Hospital, Linkoping, Sweden, 8Global Medical Affairs, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel,Switzerland, 9N.N. Blokhin Cancer Research Center of Russia, Moscow, Russia.Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,NSCLC的维持治疗AVAPERL (MO22089)

30、:晚期非鳞癌NSCLC患者一线贝伐单抗-顺铂联合培美曲塞治疗后随机接受贝伐单抗或贝伐单抗联合培美曲塞继续维持治疗的最终疗效结果F. Barlesi,1 J. de Castro,2 V. Dvornichenko,3 J-H. Kim,4 A. Pazzola,5A. Rittmeyer,6 A. Vikstrm,7 L. Mitchell,8 E.K. Wong,8 V. Gorbunova9,AVAPERL：研究设计,既往未治疗的,B组:贝伐单抗 +培美曲塞a随机、开放、III期研究b贝伐单抗剂量 = 7.5 mg/kg培美曲塞剂量 = 500 mg/m2顺铂剂量 = 75 mg/m2,贝

31、伐单抗b,CR/PR/SD,一线诱导4个周期q3w,R,继续维持治疗q3w 直至PDA组:贝伐单抗,+ 培美曲塞b+ 顺铂bPD随访,IIIB-IV期非鳞癌NSCLC分层因素:性别吸烟状态随机时的疗效Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,AVAPERL: 研究终点, 主要终点： 无进展生存期 (PFS) 次要终点：, 总生存期 (OS), 客观缓解率 (ORR) (RECIST 1.0) 疾病控制率 (DCR) 缓解持续时间, 疾病控制持续时间, 安全性 (NCI CTC 3.0), 生活质量 (QLQ-C30 与 QLQ-LC13),Barle

32、si F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,无进展生存期 (患者%),贝伐单抗+培美曲塞,10.2个月 (81个事件),100,0128125,3126122,610373,9时间 (月)6638,122512,1542,1800,处危险患者贝伐单抗+培美曲塞贝伐单抗,贝伐单抗 6.6个月 (104个事件)HR, 0.50 (0.370.69); P .001贝伐单抗+培美曲塞继续维持 (n=128)贝伐单抗继续维持 (n=125)500,a随机患者，意向治疗人群Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,AVAPERL

33、: 自诱导阶段的PFSa,自随机之日起的无进展生存期 (患者%),AVAPERL: 自随机时的PFSa,a,ITT人群的中位随访时间(排除诱导):8.28个月 (贝伐单抗珠+培美曲塞组),7.95个月 (贝伐单抗组),贝伐单抗+培美曲塞,7.4个月 (81个事件),贝伐单抗,3.7个月 (104个事件),时间 (月),0128125,310473,66736,92513,1242,1500,处危险患者贝伐单抗+培美曲塞贝伐单抗,HR, 0.48 (0.350.66); P .001贝伐单抗+培美曲塞继续维持 (n=128),贝伐单抗继续维持 (n=125),100,500,Barlesi F,

34、 et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,总生存 (患者%),AVAPERL: 自诱导阶段的OSa,0128125,3127123,6120110,910396,152017,1832,2100,12时间 (月)5645,贝伐单抗+培美曲塞贝伐单抗,未达到 (34个事件)15.7月 (42个事件),处危险患者贝伐单抗+培美曲塞贝伐单抗,中位随访时间: 11个月 (排除诱导阶段为8个月).总生存分析时出现了30%的事件,贝伐单抗+培美曲塞继续维持 (n=128)贝伐单抗继续维持 (n=125),100,HR,0.75 (0.471.20); P=0.2350a随机患者，意

35、向治疗人群,0,Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,维持阶段3-5 级不良事件发生率 (%),0,0,2.5,1.7,1.7,1.7,2.5,5.6,3.2,4.8,2.4,5.6,2.4,0.8,0,AVAPERL: 维持阶段不良事件汇总*20贝伐珠单抗(n=120)贝伐珠单抗+培美曲塞 (n=125),Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,Barlesi F, et al. 2011 ECCOAbstract 34LBA.,AVAPERL: 结论, AVAPERL研究达到了主要终点, 在未经选

36、择的非鳞癌NSCLC患者及所有不同亚组中，一线顺铂-培美曲塞-贝伐单抗后以贝伐单抗+培美曲塞继续维持治疗得到了史无前例的PFS获益 (10.2月; HR, 0.50;,P .001), 两种方案均耐受良好，但贝伐单抗+培美曲塞组不良事件,发生率更高 OS数据对贝伐单抗+培美曲塞组有利但仍不成熟, 总体上，AVAPERL的结果强烈地支持了贝伐单抗+培美曲,塞继续维持治疗非鳞癌NSCLC患者,非鳞癌NSCLC维持治疗PFS小结,研究E4599PARAMOUNTAVAPERL,PFS (月)4.56.25.66.96.610.2,改进方式三代化疗药的一线(CP)贝伐单抗的同药维持(BCP)培美曲塞的

37、一线培美曲塞的同药维持培美曲塞+贝伐单抗一线及贝伐同药维持培美曲塞+贝伐单抗的一线及双药同药维持,提示：由于化疗药物的改进和抗血管生成药物的应用使得PFS提高一倍以上,非鳞癌NSCLC维持治疗策略PFS演进,增加培美曲塞同药维持6.9月,增加贝伐单抗一线及两药维持10.2月,增加贝伐单抗一线及贝伐维持6.6月,E4599对照组PARAMOUNT对照组,AVAPERL试验组,AVAPERL试验组,PARAMOUNT试验组,三代化疗药物4.5月培美曲塞一线5.6月毒性有所增加,毒性有所增加,非鳞癌IV期NSCLCPS 0-1脑转移患者可入组,紫杉醇 200 mg/m2卡铂AUC=6,贝伐单抗 15 mg/kg4 cycles, q3w,贝伐单抗,培美曲塞,N=1282贝伐单抗/培美曲塞,随,机化,期待中- - -（换药维持能否大幅度提高生存期？）ECOG 5508: 培美曲塞 vs 贝伐单抗 vs 培美曲塞+贝伐单抗入组条件,维持治疗可使更多患者接受有效治疗总生存的改善获得认可，正在改变现行治疗模式需要精确定位不同药物的优势人群以进一步改善疗效个体化剂量调整可降低毒性，有望使难治性患者获益,总 结,