甘精胰岛素起始治疗.ppt

1、起始胰岛素治疗 基础胰岛素治疗的地位及策略,2011年11月23日北京,内 容,2型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略基础胰岛素起始治疗的重要性基础胰岛素的阶梯化治疗策略基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化,2型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.,* p9%,2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略,ADA/EASD共识推荐：当生活方式和二甲双胍控制不佳时即需加用基础胰岛素,病人一旦确诊：生活方式干预二甲双胍,生活方式干预二甲双胍磺脲类药物,生活方式干预二甲双胍基础胰岛素,生活方式干预二甲双胍胰岛素

2、强化治疗,生活方式干预二甲双胍吡格列酮,生活方式干预二甲双胍GLP-1激动剂,生活方式干预二甲双胍吡格列酮磺脲类,生活方式干预二甲双胍基础胰岛素,1级方案：证据充分的核心治疗,2级方案：证据尚不充分的治疗,第一步,第二步,第三步,Diabetes Care. 2009; 32(1):193-203,中国2型糖尿病防治指南推荐：当OAD控制不佳时需及时加用基础胰岛素或预混胰岛素,2010年版中国2型糖尿病防治指南,LAPTOP研究表明起始基础胰岛素较起始预混胰岛素的疗效和安全性更好,Janka HU, et al. Diabetes Care, 2005;28:254-9.,一项为期24周、多国

3、、多中心、开放、平行组、随机对照的IV期临床研究，纳入371例OAD控制不佳的T2DM患者，比较分别起始基础胰岛素和预混胰岛素治疗的疗效及安全性，结果发现起始基础胰岛素较起始预混胰岛素更有效且安全性更高,4-T研究3年的结果也表明起始基础胰岛素较起始预混胰岛素的长期疗效和安全性更好,Holman R R, et al. N Engl J Med.2009;361:1736-47.,一项 为期3年、多中心、开放、随机对照研究，在708例OAD控制不佳的T2DM患者中分别以预混胰岛素、餐时胰岛素及基础胰岛素作为胰岛素起始治疗，比较三种胰岛素起始方案的安全性及疗效,INTENSE研究表明在临床实践中

4、起始基础胰岛素治疗具有良好的疗效及安全性,基础胰岛素起始治疗的重要性,基础和餐后高血糖对整体血糖都有贡献，但每个人的组成和贡献比例均不同,Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007,100,200,300,400,时间,早,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,A1C 8-9%,A1C 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。,0600,1000,1400,1800,2200,2400,亚洲人群的研究结果显示: 空腹血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加,空腹血糖对A

5、1C的贡献呈线性相关,Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 257-266, 2010,随着A1C升高，餐后血糖对A1C的贡献没有线性相关性,日本患者血糖谱分析,FBG曲线下面积（mghr/dL）,PBG曲线下面积（mghr/dL）,基础高血糖对A1C的贡献率达7680%,Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171,Riddle最新研究：6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治疗。 平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L，监测

6、7点SMBG，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算，结果发现：,在OAD控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，基础高血糖对A1C具有显著贡献,对A1C贡献比例(%),基线A1C(%),100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖（空腹血糖）,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,Adapted from Polonsky KS et

7、al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,控制基础高血糖是血糖全面达标的基石,基础胰岛素控制空腹血糖促进A1C达标,0,2,4,6,8,12,18,24 weeks,HbA1c: from 8.6 to 6.9,0,2.7,5.5,8.3,11.1,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,HbA1c%,FPGmmol/L,Rosenstock J, et al. Diabetes. 2001;50(suppl 2):A520.,FPG: from 11 to 6.5,1-2个口服降糖药物联合甘精胰岛素,756名2型糖尿病患者，口服药控制不佳且从未使用过

8、胰岛素，随机对照分为NPH+OADs，及来得时+OADs两组，随访24周。,基础胰岛素治疗的阶梯化策略,病 程,生活方式改变,口服药物,起始基础胰岛素加用基础胰岛素并调节剂量,基础追加加用1-2针餐时胰岛素,基础餐时加用3针餐时胰岛素,摘录自 Raccah D et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(2):76-82.,基础胰岛素治疗的阶梯模式,*OAD=口服降糖药物,INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD *治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组，比较两组的疗效及安全性，结果显

9、示:,在OAD基础上起始基础胰岛素有效降糖,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42,连续两次A1C7%的患者比例%,P0.05,n=206 n=199,加用基础胰岛素组的HbA1c达标率显著高于继续调整OAD组,加用基础胰岛素组的低血糖发生情况与继续调整OAD组相似,在OAD基础上起始基础胰岛素安全性良好,发生低血糖的患者比例%,加用甘精胰岛素继续调整OAD方案,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42,P=ns,P=ns,1.Yki-Jarvinen et al. Dia

10、betes Care 2007;30:1364, 2.Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073, 3.Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8., 5.Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:44251,其他众多研究均表明在OAD基础上起始基础胰岛素有效且安全性良好,ADA/EASD 推荐采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案,如果中餐前血糖

11、超标.,如果晚餐前血糖超标.,如果睡前血糖超标.,如果空腹血糖在目标范围，然而 HbA1c 7%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖,or,or,加用,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰岛素,中餐加用短效或速效胰岛素,晚餐加用短效或速效胰岛素,基础联合OAD控制不佳时需及时追加餐时胰岛素,P0.0001,P0.0001,P=ns,P0.0001,基础追加1针餐时胰岛素有效降糖,A1C水平(%),基础追加1针餐时胰岛素能有效改善HbA1c,Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2

12、008;10:117885.,OPAL研究：为期26周、多中心、开放、随机、平行对照的临床研究,316例甘精胰岛素联合OAD控制不佳的T2DM患者随机接受早餐前或主餐前注射1次餐时胰岛素，结果显示：,不论在早前前还是在主餐前追加1针餐时胰岛素的低血糖风险相似,发生低血糖的患者比例%,早餐前正餐前,P=ns,P=ns,基础追加1针餐时胰岛素的安全性,Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:117885.,基础追加方案的降糖疗效优于预混胰岛素,Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abst

13、ract No: 0409-PP Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0073-OR,572名 OAD控制不佳的T2DM患者经过4周导入期后，在原治疗基础上随机接受预混胰岛素、基础追加0-1针餐时胰岛素（基础OAD控制不佳后只追加1针餐时胰岛素）或基础追加0-3针餐时胰岛素（基础OAD控制不佳后依次追加1针、2针甚至3针餐时胰岛素）治疗60周,基础追加方案的低血糖发生较预混胰岛素少,*,*,*P7%则随机接受追加1针、2针或3针谷赖胰岛素治疗24周，比较三组的疗效及安全性,基础追加（1针/2针餐时） vs 基

14、础餐时（3针餐时）: A1C降幅达到非劣效标准,基础追加与基础餐时方案的降糖疗效相似,低血糖事件/患者年,1针餐时,2针餐时,3针餐时,基础追加与基础餐时方案的低血糖发生率相似,三组未经确认的症状性低血糖发生率无显著性差异,Davidson MB, et al. Endocr Pract. 2011, Feb 16:1-9.,低血糖事件/患者年,1针餐时,2针餐时,3针餐时,Davidson MB, et al. Endocr Pract. 2011, Feb 16:1-9.,基础追加1-2针与基础餐时强化的体重增加相似,三组患者的体重增加无显著性差异,基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化,中国、

15、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周,不断优化基础胰岛素剂量有利于血糖控制,甘精胰岛素日剂量(IU),FPG(mmol/L),0 w,2 w,6 w,12 w,16 w,20 w,32.5 IU,24 w,治疗期间甘精胰岛素平均剂量与FPG水平的相关性,吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621,A1C较基线降低,1.4%,吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621,胰岛素治疗的血糖控制目标,2011年中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范推荐的控制目标：,*个体化目标推荐：60岁以下患者FBG控制在4.46.0mmol/L；60 岁以上患者FBG 7.0 mmol/L,基础胰岛素的起始剂量及剂量调整,2011年中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,起始剂量：0.2 单位/公斤体重剂量调整：根据最近的FBG水平调整，通常每3-5天调整一次，直至FBG达标 （如下表）,谢 谢!,