执业医师体格检查.ppt

1、体格检查,温州医学院附属第一医院 蔡雪黎,第一单元 一般检查一、全身状况,生命体征,体温呼吸脉搏血压,体温测量方法,1口腔测温法放置5分钟，正常值为36.3C37.2C。测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性,测量时不能用口呼吸。2腋窝测温法放置10分钟，正常值为36C37C。此法不易交叉感染，缺点是易受外界条件影响发生误差。3直肠测温法被测者取侧卧位，将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半，放置5分钟、然后取出并读数，正常值为36.5C37.7C。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者。,测量血压法,直接测量法间接测量法,间接测量血压法,（1）检查血压计关键

2、：先检查水银柱是否在“0”点。（2）肘部置位正确安静状态下,右上臂平伸外展45度,肘部置于右心房同一水平(坐位平第四肋软骨,卧位平腋中线)。（3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2-3cm，肱动脉表面。,间接测量血压法,（4）听诊器胸件放置部位正确胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。（5）测量过程流畅，读数正确 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气(2mmHg/s)，视线与汞柱同一水平，根据听诊和汞柱位置读出血压值。,间接测量血压法,(6)结束后将血压计右倾,水银柱在0刻度以下,关闭开关。(7

3、)读数正确。,思考题,1、临床上最常用的体温测量法是什么？有何注意事项？2、临床测血压最常用哪种方法？有何要求？3、高血压标准：年龄在18岁以上成人，采用标准测量方法，至少2次非同日收缩压达到或超过140mmHg，和(或)舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压。,思考题,4、有一病人，测得两上肢血压差别达到25 mmHg，问多见于何种疾病? 答案：双上肢血压差别超过 10mmHg以上。见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。5、脉压改变：当脉压 40mmHg，为脉压增大。见于甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全等。若脉压30mmHg，则为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄，心包积液及严重衰竭病人。,一般

4、检查,发育1、体重 注意：排空大小便,脱鞋与衣物。2、身高注意：脱鞋，脚后跟、腰骶部与枕后在同一直线。3、头围头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。,一般检查,体型(正力型,无力型,超力型)营养状态(良好,不良,中等)意识状态(嗜睡,意识模糊,昏睡，昏迷),一般检查 面容,急性面容:常见于急性传染病、大叶肺炎等。慢性面容:多见于消耗性疾病,如严重肺结核等。贫血面容:见于各种贫血。甲亢面容:粘液水肿面容:常见于甲状腺机能减退症。,一般检查 面容,肝病面容:见于晚期肝硬变及肝癌等。苦笑面容:见于破伤风。满月面容:见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。面具面容:见于震颤

5、麻痹、脑炎。伤寒面容：,一般检查 体位,常见体位：自主体位被动体位强迫体位,一般检查 体位,强迫仰卧位:急性腹膜炎。强迫俯卧位：脊柱疾病。强迫坐位：见于心力衰竭、支气管哮喘等。强迫蹲位：紫绀型先天性心脏病。 辗转体位：见于结石，胆道蛔虫。角弓反张：见于破伤风及小儿脑膜炎。,一般检查 步态,醉酒步态：见于小脑疾患者。慌张步态：见于震颤性麻痹患者。 共济失调步态：见于脊髓病变患者。间歇性跛行：见于下肢动脉硬化。,思考题,1、震颤麻痹患者一般检查有哪些特征性结果？2、通常根据哪些方面进行营养状况的判断？3、强迫体位主要见于哪些疾病？4、特殊面容主要见于哪些疾病？5、特殊步态主要见于哪些疾病？,二、皮

6、肤,皮肤病变表现在颜色、弹性、温度的改变，以及有无皮疹、出血点、溃疡、疤痕等方面。,皮肤,颜色：苍白；发红；紫绀；黄染（黄疸：先巩膜再皮肤，巩膜黄染连续，近角巩膜缘处轻、色浅，远角巩膜缘处重，色深；胡萝卜素增高：巩膜无黄染；药物：与黄疸相反）色素沉着；色素脱失。,皮肤,皮疹：斑疹；玫瑰疹；丘疹； 斑丘疹 ；荨麻疹。出血点与紫癜：出血直径小于2mm者称为淤点；直径35mm者为紫癜；直径5mm以上者为瘀斑；如血液溢出于血管外，使该部皮肤隆起者为血肿。,皮肤,蜘蛛痣：是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名。通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。与肝脏

7、对体内雌激素灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌,皮肤,水肿湿度弹性皮下结节瘢痕毛发,水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。,皮肤弹性,皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。,思考题,1、如何鉴别红色丘疹、淤点及小红痣？丘疹和小红痣触诊时稍高出皮面，淤

8、点不高出皮面，丘疹受压褪色，淤点及小红痣受压不褪色。,三、浅表淋巴结,检查顺序：一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等,（1）头颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。,三、浅表淋巴结,检查顺序：一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角。,淋巴结检查方法,耳前,耳后,枕骨下,颏下,三、浅表淋巴结,（2）锁骨上淋巴结检查被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部

9、。,三、浅表淋巴结,（3）腋窝淋巴结检查检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展抬高45度，由浅入深检查，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行先左侧后右侧。,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,三、浅表淋巴结,（4）滑车上淋巴结检查检查滑车上淋巴结时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕托起抬至胸前，小指抵在肱骨内上髁，中间三指并拢在肱二头肌和肱三头肌中纵横滑动触诊。以右手触诊被检查者左侧，左手检查右侧。先左侧后右侧。,三、浅表淋巴结,（5）腹股沟淋巴结检查 被检者平卧，检查者站在

10、被检查右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。,淋巴结检查方法,滑车上,腹股沟,三、浅表淋巴结,（5）触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项,思考题,1、腹股沟淋巴结肿大且有触痛首先应考虑什么?答：首先考虑下肢、会阴部炎症的可能。2、左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病?答：常见于胃癌转移、食管癌、胰腺癌转移。3、检查淋巴结按何种顺序进行？,思考题,4、肺癌、胃癌、乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?答：肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以向右锁骨

11、上转移为多见。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移；乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结。,第二单元 头颈部检查一、眼,外眼检查,(1)环境适宜，顺序正确眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。,外眼检查,(2)检查内容及方法1)眼睑 ：有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。2)结膜：分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳

12、头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。,外眼检查,3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。4)巩膜： 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。5）瞳孔：正常瞳孔两侧等大，直径约3-4mm两侧等大等圆。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大。瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡等中毒；当颈部或胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征（Horner综合征）。,思考题,巩膜黄染常见于哪些疾病？常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石。,

13、2、眼球运动检查方法正确：检查者执目标物，如棉签或笔尖或示指尖，于受检查者眼前3040cm，告知被检查者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行。,2、眼球运动检查,临床意义：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹（动眼、滑车、外展）。,眼,眼球震颤：嘱受检者眼球随检查者手指方向（水平和垂直）运动数次后观察； 眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。,3、对光反射(间接、直接)检查,方法正确：直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化；间接对光反射是指光线照射一眼时，另一

14、眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。临床意义：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人 。,辐辏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指缓慢移近距离眼球越10-20cm，正常反应是双眼内聚。调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指快速移近距离眼球越10-20cm，正常反应是瞳孔缩小。,思考题,1、瞳孔正常直径多少?何谓瞳孔缩小?何谓大瞳孔?答：正常直径为34mm，瞳孔直径小于2mm者为瞳孔缩小，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大 。2、两侧瞳孔缩小(针尖瞳)提示什么问题

15、?答：提示：中毒(有机磷农药、冬眠灵等)、虹膜炎症、药物反应(吗啡、毛果芸香碱等),思考题,3、如何鉴别巩膜黄染？4、对光反射如何检查？5、如何检查调节反射和辐辏反射？消失有何意义？,二、口,口唇口腔粘膜（麻疹黏膜斑、鹅口疮等）牙齿气味舌咽扁桃体,扁桃体检查方法,(1)体位，操作方法正确被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前23与后l3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。,扁桃体检查方法,(2)指出主要检查项目检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有

16、无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。,口,扁桃体按其大小可分为三度。一度扁桃体肿大不超过咽腭弓；二度扁桃体肿大超过咽腭弓；三度扁桃体肿大达到或越过中线。,1.悬雍垂2.扁桃体3.舌腭弓 4.咽腭弓,思考题,扁桃体发炎时有何表现？扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。,三、颈部,（一）甲状腺（二）气管（三）颈部血管,甲状腺,蝶形1525克峡部位于甲状软骨下方、24气管软骨环前方侧叶上抵甲状软骨中部，下抵第六气管软骨环；高5cm,宽2.5cm,厚2cm,甲状腺检查方法：视，触，听诊大小分度 1度：看不见但摸得着 2度：看得见摸得着， 不超

17、过胸锁乳突肌3度：超过胸锁乳突肌外缘,甲状腺,甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指(或站于被检查者后面用示指)、从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。,甲状腺,甲状腺侧叶触诊：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检查者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以检查甲状腺大小、有无结节及震颤。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查

18、右侧。,甲状腺,后面触诊： 被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,甲状腺的前面检查法,甲状腺的后面检查法,甲状腺,气 管,气管,方法：让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，用右手中指沿胸骨切迹向后触摸气管，食指与无名指分别在左、右两侧胸锁关节处，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。移位：大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺

19、肿大-推向健侧；肺不张、胸膜粘连增厚、肺纤维化-拉向患侧,颈部血管,颈静脉：视诊：正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露，半卧 时可稍见充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下23处。在坐位或半坐位（上身与水平面呈450角）时如果颈静脉明显充盈、怒张或搏动，称为颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。,颈部血管,搏动：正常人看不到颈动脉搏动，在心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血等。颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全。听诊：颈动脉或椎动脉狭窄：颈部大血管区，收缩期，吹风样； 颈静脉

20、杂音：右锁骨上窝，连续性营营样,思考题,1、气管向右偏移，胸部可能有哪些病变?答：左侧大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大，或者右侧肺不张、肺纤维化、右胸膜粘连等。 2、典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时(触诊、听诊)有什么发现? 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软，并在其左右叶上下极可能触到震颤。听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。,思考题,3、何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?答：“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集碘131功能的结节，“冷结节”的癌的发生率较高，建议手术治疗。4、在为怀疑甲亢患者测过体温、血压、心肺检查后还要重点检查哪几个

21、部位和内容。答：眼(是否有突眼征)、甲状腺视诊(大小、对称性)、甲状腺触诊(大小、质地、有无结节和震颤)、甲状腺听诊(有无血管杂音)、手指震颤检 查。,第三单元 胸部检查,胸部视诊：受检查者取坐位或仰卧位，脱去上衣，充分暴露腰部以上的部分。检查者位于其右侧。室内环境要保持温暖舒适，光线良好充足。 能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）,胸部体表标志,（1）胸骨角：由胸骨柄与胸骨体相交接处向前隆起而成。恰与第2肋软骨相接连，为计数肋骨顺序的天然标记，胸骨角还标记支气管分叉、心房上缘

22、、上下纵隔交界部。胸骨角位置相当于背部第5胸椎的水平。（2）胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。（3）锁骨上窝：位于锁骨上部，胸锁乳突肌外缘，斜方肌前缘之间，陷窝的深部相当于肺尖。（4）锁骨下窝：上界起于锁骨下缘，下界为第3肋骨下缘，标志肺尖的下段。,胸部体表标志,（5）胸骨剑突：胸骨体下端突出的部分，其长短个体间有差异。（6）肋间隙：为两肋骨之间的空隙。其顺序为第1与第2肋骨的间隙为第一肋间隙，第2与第3肋骨的间隙为第2肋间隙，余类推。（7）肩胛下角：为肩胛骨的最下端，两上肢垂放时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。（8）肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，肾脏、上输尿

23、管位于此夹角之内。,胸部体表标志,(9) 锁骨中线：为通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。(10) 腋前线：为通过腋窝前皱襞的垂直线。(11) 肩胛下角线：为坐位双臂下垂通过肩胛下角的垂直线。(12) 腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。,胸廓的体表标线,胸廓的体表标线,胸部体表标志,肺和胸膜的界限,肺叶及肺叶间裂在胸壁上的投影位置,胸廓 正常 成人: 前后径 ：横径 1 ：1.5 小儿、老人： 前后径略小于或= 横径,异常扁平胸 肺TB 桶状胸 COPD,异常佝偻病胸： 又称鸡胸 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸,肋骨串珠,漏斗胸,脊柱病变致畸型胸,异常,胸廓、胸壁,胸廓一侧变形：（1）膨隆

24、：胸腔积液、气胸等（2）平坦或下陷：肺不张、肺纤维化等胸壁：静脉、肋间隙,呼吸运动 正常：男性、儿童 腹式呼吸为主 女性 胸式呼吸为主 异常：正常呼吸运动发生改变,呼吸频率、幅度（观察病人呼吸频率，计数30秒 ）成人：16 - 20次/min ; （ R ：P = 1 ：4 ） 新生儿：44次/min,呼吸频率 异常 呼吸过速 24次/min (发热) 呼吸过缓 12次/min (麻醉过量),呼吸节律,异常：潮式呼吸：又称Cheyne_Stokes呼吸呼吸由浅慢而趋深快，再由深快到浅慢（0.5-2min),而后暂停(5-30s)。周期性重复。间停呼吸：又称Biots呼吸。为有规律的呼吸与突然呼

25、吸暂停相间的间断呼吸，呼吸深度常一致不变。上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致，多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。抑制性呼吸：肋骨骨折、胸膜炎等。叹息样呼吸：神经官能症。,二、胸部触诊,1胸廓扩张度 手法 深呼吸 对比检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 。嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。 单侧减弱：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。双侧减弱：肺气肿,后胸廓扩张度的检查：将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻

26、推。嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,语音震颤（简称语颤）,病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。检查顺序：前胸壁-侧胸壁-背部；在胸壁上取上、中、下三个平面，侧胸壁取两个平面；每个平面分内、外两侧。从上到下，从内到外。检查方法：医生两手掌或尺侧量缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。让病人拉长声说“一”或“阿可以感到一种颤动的感觉，两手交替对比检查两侧是否相同，注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失。,病理意义,（1）病理性语颤增强:肺组织实变：如大叶肺炎实变;肺

27、组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压;肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通).（2）病理性语颤减弱:支气管阻塞：如阻塞性肺不张;肺泡内含气过多：如肺气肿;胸腔积液、气胸;广泛胸膜增厚。,胸膜摩擦感,正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。方法：检查者用手掌或两手尺侧缘放置于胸廓的下前侧部，嘱被检查者作深呼吸动作，正常人无胸膜摩擦感。当胸膜病变时于呼吸两相可触及皮革相互摩擦的感觉。有时只能在吸气末触及。,正常叩诊区与肺界,肺叩诊,

28、首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊.叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊。,肺叩诊,直接、间接叩诊法叩诊前胸及两侧时，板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄，肌肉的状态而定。检查前胸时，胸部稍向前挺，检查侧胸壁时嘱被检查者举起上臂置于头部，检查背部时嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘。,间接叩诊要求,首先将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，作为板指，其余手指稍

29、微抬起使不接触叩诊部位体表，以免影响体壁振动的传导。叩诊胸部时板指与肋间平行。右手各指应自然弯曲，以中指指端叩击左手板指第2指节前端，即击方向应与叩诊部位的体表垂直。动作要灵活、短促和富有弹性。每次叩击后应立即抬起右手中指，以免影响叩诊的音响。在一个部位只需连续叩击23次，如未能获得明确结果，稍停片刻后再连续叩击23下。叩击力量应均匀一致，轻重适度。,异常叩诊音： 实音(flatness) 过清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺气肿 ) 清音 resonance浊音(dullness) 鼓音(tympany)( 大叶肺炎 ) (气胸) 浊鼓音 (肺水肿),肺部定界叩诊,肺上

30、界:自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，移向外侧，当清音变为浊音时用笔作一记号，再由外叩向内侧，至清音变为浊音，此清音范围即为肺尖的宽度。正常肺尖上缘在锁骨上46厘米。一侧肺上界缩小，见于肺尖部结核；明显狭小可为该侧肺尖纤维性变或萎缩；肺气肿时叩诊音可增强。,肺部定界叩诊,正常肺下界及其改变：叩诊肺下界时，一般先叩右侧、后叩左侧，在平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊，由清音变为浊音或鼓音处，即为该垂直线上的肺下界。在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音（称肺肝界，即肝上界），后由浊音变为实音处为肺下界。,肺下界移动范围叩诊,被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被

31、检查者肩胛线上叩出肺下界的位置。然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记。当被检查者恢复平静呼吸时，再告知作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出最高点与最低点之距离为肺下界移动度。,临床意义：正常人肺下界移动范围为68cm。移动度减少，常见于肺气肿、肺不张、胸腔积液和肺纤维化及肺部炎症或肺水肿等 .,肺上界叩诊临床意义?肺下界移动度减少临床意义?触觉语颤增强及消失有何临床意义?,思考题,肺部听诊,1、体位：听诊时被检查宜坐位或卧位，检查者位于其右侧。环境

32、要安静、温暖。2、手持听诊器胸件手势正确： 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件，紧密而适度地置于听诊部位。（不可隔衣听）,肺部听诊,3、听诊方法：听诊时被检查者一般作轻微张口平静而均匀的呼吸，听诊1-2个呼吸周期，必要时作深呼吸或咳嗽几声后立即听诊，这样更易发现呼吸音或附加音的变化。听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部。而且能注意上下、左右对称部位的对比。考生需边演示边指出听诊部位。听诊内容：语音共振，呼吸音，附加音，胸膜摩擦音。,1、 正常呼吸音,肺听诊,肺听诊,支气管呼吸音正常部位在：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近；肺泡呼吸音正常部位在：

33、在大部分肺野内均可听到，尤为两乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强、其次为腋窝下部也较强，而两肺尖及肺下缘区域则肺泡呼吸音较弱；支气管肺泡呼吸音正常部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部。,异常呼吸音： 异常肺泡呼吸音 减弱或消失：呼吸肌无力、阻塞等 增强：缺氧、酸中毒等 呼气音延长：哮喘等 断续：局部炎症 粗糙：炎症,异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位 听到支气管呼吸音：实变、空腔、膨胀不全,罗音 干罗音 机制：狭窄、部分阻塞： 炎症、痉挛、 肿瘤、异物, 湿罗音 水泡音 机制：气过水声 特点： 断续而短暂、 一次多个、咳嗽后可消失、 多在吸气相(末)、 恒定。,

34、 分类： 大 中 小 捻发音,临床意义,干罗音:全肺布满干罗音，见于广泛性支气管狭窄加支气管哮喘。局部而经常存在干性罗音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。湿罗音:局限于某一部位的湿罗音，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野的湿罗音，常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等。布满全肺的湿罗音，表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。痰鸣音 为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷的病人。,胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感,思考题,1、左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别

35、？ 答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关。,五、乳房 主要方法： 视诊触诊,乳房,乳房视诊内容：观察两侧乳房是否对称。乳房表观情况：皮肤颜色、皮下浅表静脉、皮肤有无红肿、破溃等。乳头：位置、大小、对称、有无内陷、有无分泌物等。,乳房,乳房触诊嘱被检查者体位、姿势正确：被检查者采取坐位时：先两臂下垂，然后双臂举起超过头部或双手叉腰。被检查者取仰卧位时：双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查,乳房,触诊手法正确检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行

36、触诊。触诊顺序正确先由健侧乳房开始，后检查患侧（健康时，先左后右）触诊内容：质地、弹性、压痛、包块（部位、大小、形状、硬度、压痛、活动度）触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结,思考题,1、急性乳腺炎乳房检查有何特点？（视诊和触诊）2、乳腺良恶性肿瘤查体有何特点？答：乳腺癌一般无炎症表现，多为单发，并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上妇女，晚期常伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚，并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。,思考题,3、视诊乳房时主要内容有那些？答：1、观察两侧乳房是否对称，乳房有无溢液；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无

37、红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝,心脏检查,心脏视诊,方法:被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部：(例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线)。检查者站在被检查者右侧，其视线先与胸部同水平开始视诊，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，心尖搏动范围与位置；然后用直视视诊法全面观察心前区，从仰卧患者足部向上观察两侧胸部是否在同一水平或有无局部隆起 。,视诊内容,心前区隆起与凹陷： 隆起：先天性心脏病尤其是右室增大时；大量心包积液时。凹陷：鸡胸和漏斗胸心尖搏动：正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.

38、0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。心前区异常搏动,视诊内容,心尖搏动改变：位置、强度及范围的改变 生理； 病理： 1)心脏疾病：左室增大，心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。,心尖搏动改变,2) 一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤使心尖搏动位置上移。负性心尖搏动: 粘连心包炎，右心肥大,心前区异常搏动的常见部位,1胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。 2胸骨左缘第3-4肋间搏动 见

39、于右心室肥大。3剑突下搏动 见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。 4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,心脏触诊,心脏触诊,被检者取仰卧位、半卧位或坐位，身体不得左右倾斜，以免影响心脏在胸腔的位置。检查者位于其右侧。室内环境要保持温暖舒适。如室温较低检查者可搓自己的双手使其温暖。触诊方法：检查者先将双手搓擦暖和, 将全手掌置于被检查者心前区开始触诊，然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊心尖搏动或其他搏动、震颤及心包摩擦感等。触诊时手掌按压力度适当。,心脏触诊,心尖搏动的检查方法：检查者视诊后将手掌放在左第四或

40、第五肋间锁骨中线的内侧或外侧，借以粗略估计心尖搏动的位置，然后将食指和中指尖端垂直放于心尖搏动最显著点。该点就是心尖搏动点。震颤的检查方法：用指腹或小鱼际肌，平贴于心前区各个部位进行触诊，以触知有无微细的震动感。为器质性心血管疾病的特殊性体征之一。,触诊内容,心尖搏动及心前区搏动：当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。,触诊内容,心前区震颤的临床意义,触诊内容,心包摩擦感：心前区、胸骨左缘3、4肋间收缩期、前倾体位或呼气末 双相、粗糙,思考题,临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？答：对。凡触

41、及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。补充：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。,叩诊（一）叩诊方法：坐位：扳指与肋间垂直；平卧位：扳指与肋间平行。（二）叩诊顺序：先左后右、自下而上、由外而内。,间接叩诊法,间接叩诊法,左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，右手中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。,心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。

42、,叩诊方法,考生将自己的双手搓擦使之暖和左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。,叩诊方法,右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,正常成人心相对浊音界,右界（cm） 肋 间 左界（cm） 23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56 V 79 (左锁骨中线距胸骨中线为810cm),心浊音界各部的组成,心左

43、界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,心脏以外因素,(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,心脏叩诊,(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。,心脏叩诊,(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大

44、，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,心脏叩诊,(4)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,心脏叩诊,(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：胸骨右缘第1、2肋间浊音区增宽。,心脏叩诊,(6)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,心包积液,思考题,1、心包积液患者在测血压和心脏叩诊时可能会发现哪些体征有助于诊断？答：测血压，脉压减小。心脏叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变：卧位时心底部浊音界增宽；坐位时则心尖部浊音界增宽。,思考题,2、可能会发现哪些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? 答：视诊：面部口唇紫绀、颈静脉怒张，下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)4、请示范如何进行心脏视诊？（方法，内容）5、心前区异常搏动见于哪些疾病？并指出部位。6、如何确定心尖搏动？（方法，指出部位）7、震颤的临床意义。8、如何进行心浊音界的叩诊？,