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抗菌药物的基础、临床和管理CCU讲课.pptx

1、抗菌药物的基础、临床和管理,刘治军北京安贞医院2018/7/14,内容提要,抗菌药物的基础理论药敏结果与抗菌药物选择抗菌药物的分级管理,1 抗菌药物的基础理论,1.1 青霉素类,氨苄西林和阿莫西林:广谱、耐酸、不耐酶,用于G+c (如氨苄西林对粪肠球菌)和少量G-b感染,对铜绿和脆弱拟杆菌无效氯唑西林、氟氯西林、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林:窄谱、耐-内酰胺酶,用于敏感的金葡菌和表葡菌等G+c羧苄西林、磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林:对G-b有效,可抗铜绿,对G+c无效青霉素V和苄星青霉素,血药浓度低,后者半衰期较长,只用于预防用药(链球菌感染、风湿热)或梅毒的长期治疗;,第一代:头孢

2、氨苄、头孢唑啉和头孢拉定:主要作用于G+c,活性优于第二、三代(预防SSI)。对MRSA、铜绿和肠球菌耐药;第二代:头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯:对G+c作用弱于第一代,G-b弱于第三,目前耐药率高。第三代:头孢地尼、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢噻肟:对G-b活性较好;头孢噻肟和头孢曲松对铜绿天然耐药;应用头孢哌酮时注意特殊患者的出血风险第四代:头孢吡肟和头孢匹罗:对G+c强于三代,对绿脓作用强;注意可能存在双硫仑反应;,1.2 头孢菌素,头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对-内酰胺酶和ESBL稳定,对厌氧菌作用强,经常用于肠道感染和预防感染;头孢西丁也取代苯唑西林用于判断是否为MR

3、SA;碳青霉烯类:对ESBL和AmpC稳定,对铜绿和脆弱拟杆菌等厌氧菌有活性亚胺培南/西司他汀(泰能)不宜用于脑膜炎患者;美罗培南可以厄他培南对铜绿无效,所以可以用于CAP的治疗;碳青霉烯类避免与丙戊酸合用;,1.3 其它-内酰胺药物,包括庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素,对需氧G-b抗菌活性强,对厌氧菌完全耐药;对铜绿有效,宜与其它作用机制的药物(左氧、头孢等)合用;口服、吸入都不吸收有明显的肾脏和耳神经毒性,避免与其它耳肾毒性药物合用;有明显的神经-肌肉阻断作用,避免用于重症肌无力患者,避免和肌松药合用;避免与地西泮、克林霉素等合用;浓度依赖性抗生素,最好QD用法;,1.4

4、 氨基糖苷类药物,包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等,广谱,对G+c与G-c、厌氧菌(脆弱拟杆菌外)、军团菌、支原体、衣原体等有效。对铜假单胞菌、不动作杆菌耐药。阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率高(80),不可单用于CAP经验治疗,可以与-内酰胺类合用。酯化红霉素(琥乙红霉素)可引起肝脏损害,不适于肝病患者和妊娠女性本类药物也可引起QT间期延长,与喹诺酮类合用要谨慎;,1.5 大环内酯类药物,主要是米诺环素和多西环素,广谱但耐药性高、副作用多,临床现在主要用于嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡氏菌、布氏杆菌等;米诺环素有前庭神经毒性(眩晕、耳鸣),不作为脑膜炎球菌感染的治疗,可用于皮科疾病如痤疮的治疗

5、,可抑制白细胞趋化;替加环素对铜绿耐药;肝脏毒性(红桃K事件)儿童和孕妇禁用(骨、牙齿黄染,致畸)可导致假膜性肠炎(广谱,导致抗生素相关腹泻);,1.6 四环素类药物,广谱,口服吸收好;分布广泛;滥用,耐药率高(大肠埃希菌)左氧氟沙星和环丙沙星对铜绿作用强,对厌氧菌通常作用差;莫西沙星对G+c、非典型病原菌和厌氧菌作用更强,不用于铜绿感染的治疗;影响软骨发育,孕妇禁用,18岁以下儿童避免应用;可能导致跟腱断裂,用药后不能剧烈运动;兴奋中枢神经,可导致失眠和躁动甚至癫痫发作(特别是国产品);某些品种有光毒性,用药后避免日光直晒;避免与含Ca2+、Fe2+、Mg2+ 等药物一起服用;注意和茶碱等药

6、物可能存在药物相互作用;,1.7 氟喹诺酮类药物,2 药敏结果与抗菌药物选择,-内酰胺酶分类 青霉素酶 头孢菌素酶(AmpC 酶) ESBL 非金属碳青霉烯酶 金属酶(KPC),产ESBL代表菌株 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌,2.1 -内酰胺酶耐药产生过程和分类,2.2 Antimicrobial Susceptibility Test (AST),指导临床用药,进行耐药监测,减少耐药菌株的出现药物敏感试验规则: CLSI(2005起)药敏试验有规定的药物种类:A组:常规首选药敏试验组合B组:针对院内感染的药物,选择性报告:(1)对A组同类抗生素耐药时;(2)特定的标

7、本来源(如三代头孢对脑脊液中的肠道杆菌,CoSMZ对泌尿道中的分离菌株);(3)多种细菌感染;(4)多部位感染;(5)对A组药过敏、耐受或无效的病例C组:包括某些医院需要测试的替代性或补充性抗生素U组:仅用于尿道中分离细菌的药敏试验,其他部位的感染不用此组药物进行试验。I 组:观察研究组;,美洛西林、替卡西林、哌拉西林这3个药有类似的解释标准 (S, I, R)和类似的临床疗效,因此选其中一个药即可 阿齐霉素、克拉霉素、红霉素这3个药几乎完全交叉耐药和交叉敏感,临床效果类似;对沙门和志贺菌属,氨基糖苷类、I和II代头孢菌素和头霉素可以显示体外敏感,但是临床无效,所以不可报为敏感 “S”;从粪便

8、中分离出沙门和志贺菌属,只常规试验并报告氨苄西林、一个喹诺酮类药物和复方新诺明。,MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和 MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。测定方法:头孢西丁、苯唑西林。如果是MRSA或MRSCoN,则报告所有的-内酰胺药物耐药,即使某些-内酰胺药物体外显示敏感;(第5代的头孢洛林对MRSA有效),2.3 如何确定是 MRSA/MRSCoN,以头孢他定和头孢噻肟酶抑制剂为标准。使用双纸片协同测试法: 将含有头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸的纸片贴在涂有待测菌的琼脂培养基上孵育。当加上克拉维酸的纸片比没加酶抑制剂的抑菌环增加5 mm以上者,即判断为

9、ESBL菌株从2012版CLSI以后,确证产ESBL株应对青霉素类、头孢菌素I、II、III和氨曲南报告“R(耐药)”,对于IV代头孢菌素,是敏感就可以报“S”,对含酶抑制剂的复方敏感就报“S”。 产ESBL菌株对碳青霉烯类药物常常敏感;最常见产ESBL的菌株包括:大肠埃希菌、肺炎克雷伯、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌,2.4 如何确定是产超广谱内酰胺酶的肠杆菌?,抗假单胞菌的青霉素类:磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、羧苄西林 (仅用于尿路感染),一般来说,-内酰胺酶抑制剂不增加-内酰胺类的抗假单胞菌活性(除非是产ESBL菌株),但可以增加对其它G-b的治疗活性;头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡

10、肟、氨曲南对铜绿可能敏感;头孢曲松和头孢噻肟对铜绿天然耐药;氨基糖苷类:妥布霉素、依替米星等对铜绿有效;左氧氟沙星、环丙沙星对铜绿敏感;莫西沙星对铜绿无效;多粘菌素E对酮绿假单孢菌敏感;厄他培南和替加环素对铜绿假单孢菌无效;,2.5 铜绿假单胞菌的治疗,2118191521171822172119,2118191521171822172119,问题:下列哪个对铜绿假单胞菌作用最强?妥布霉素、哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南、多粘菌素E。,药敏试验判断标准:一菌一药一标准!,每个医疗机构的病原菌的耐药性不同,每株分离菌的耐药性不同,药物的敏感性也不同;,3 抗菌药物的分级管理,谢谢大家!,公众号:药师刘治军,

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