1、北京大学人民医院 进修申请表 (医生、技术人员 ) 姓 名： 进修学科及专业 : 拟进修时间 ： 三个月（ ） 半年（ ） 一年（ ） 拟进修期限 ： 自 年 月至 年 月 注： 1、 长期进修（半年、一年）每年 2 月、 8 月开班 ， 短期进修（三个月）每年 5 月、 11 月开班 。 2、进修西医专业的学员 医师执业证上 需具备西医执业范围或中西医结合执业范围， 中医执业范围的 不予 接 收 。 工作单位 名称 单位详细通讯地址 （ 必填 ，用于发放录取通知书） 单位邮编 备注 ： 1、 邮寄 地址 ：北京市西城区西直门南大街 11 号 北京大学人民医院 继续教育处收 邮政编码 ： 10
2、0044 联系电话： 010 88325961 010 88325962 传真 ： 010-88324575 邮箱 ： 2、 长期 进修 (半年 、一年 )开班 时间：每年 2 月和 8 月； 短期 进修 （ 3 个月 ） 开班 时间：每年 5 月和 11 月。 请提前两个月提交进修申请书。 3、 进修申请表所填信息请打印，签字、盖章处需原件。 姓名 性别 年龄 照片 民 族 政治面貌 学历 身份证号 电子邮箱 手机 执业医师资格证书号 (执业范围 ) 单位电话 执业范围： 曾在何种专业学校学习过（学制） 现任何种专业 熟 悉 程 度 职 称 现任职务 健 康 情 况 个人简历（包括学历） 年 月 日 在何学校（机关）任何职务 家庭主要成员 关 系 姓 名 年 龄 政 治 面 貌 工作单位及职务 本人拟进修 何种专业有何要求 请在科室招生专业方向及要求列表中选择，并打印该页附在此报名表后边一起寄到北京大学人民医院。 选送单位 领导意见 （盖章） 选送 单位意见 ： 主管部门负责 人 签字 ： 盖章 ： 接 收 单位 审批意见 （盖章） 接收 科室意见 ： 同意（ ） 不同意（ ） 导师姓名： 负责人 签字 ： 主管部门意见 ： 签字 ： 盖章 ： 备注
