1、 补发 药品经营许可证 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 张 三 联系人： 王五 联系电话： 0750-5555555 手机： 1382807527* 申请日期： 2013 年 1 月 1 日 受理编号： （受理窗口统一填写） 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 药品经营许可证补发申请表 2 江门日报 上登载的遗失 声明复印件 3 营业执照 复印件 4 企业负责人身份证 5 若遗失许可证正、副本中其中一本，需提交另一本的原件 6 授权委托书 （ 凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人 的 提交 ） 台山市药品零售企业 药品经营许可证 补发 申请 表 企业 名
2、称 台山市药店 许可证证号 粤 DB0900001 注册 地址 台山市台城环市中路 1 号 许可证正本流水号 NO.0000001 仓库 地址 台山市台城环市中路 1 号 许可证发证日期 2009 年 12 月 31 日 经 营 类别 处方药、非处方药 许可证有效期至 2014 年 12 月 30 日 经营 范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用） * 法定代表人 企业 负责人 张三 质量 负责人 李四 联系人 王五 联系电话 1382807527* 申请补发理由： 由于本企业保管不善，不慎遗失。 企业负责人签名： 张 三 （盖公章） 2013 年 1
3、 月 1 日 承办意见： 签名： 日期： 审核意见： （盖章） 签名： 年 月 日 发证机关审批意见： （盖公章） 签名： 年 月 日 台山市食品药品监督管理局制 遗失声明原件及复印件 要求： 1、遗失声明必须刊登于江门日报 2、申请补办日期必须 距登载遗失声明之日 超过一个月。 3、法人企业的非法人分支机构办理药品经营许可证许可事项的，必须出具上级法人签署意见的申请书。 营业执照复印件 企业负责人身份证复印件 授权委托书 (行政许可事项 ) 委托人： 张三 工作单位： 台山市药店 职 务： 企业负责人 身份证号： 440 联系电话： 1382807527* 被委托人： 王五 （附身份证复印件
4、） 工作单位： 台山市药店 职 务： 质管员 身份证号： 440 联系电话： 0750-3281970 手 机： 1382807527* 兹委托 王五 在台山市食品药品监督管理局办理 申办药品 经营许可证补发 事宜。 授权范围 ： 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料的权利。 3、代为更正、补正、补充材料的权利。 4、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 5、签收 药品经营许可证补发 批件的权利。 6、其他权利 。 委托期限自 2010 年 9 月 8 日至 2010 年 12 月 31 日。 委托人（签名）： 张三 被委托人（签名）： 王五 (委托人单位公 章 ) 2010 年 9 月 8 日 2010 年 9 月 8 日 注：已授权的请在 中打“”，未授权的请在 中打“”。 授权委托书填写说明 委托人姓名、工作单位、职务及联系电话、被委托人姓名、工作单位、职务及联系电话和委托时限请如实填写。 委托权限请在相应选项前方框内打“”，如选项为“其它”，请填写具体的委托内容。 委托人和被委托人须在食药监局行政服务窗口工作人员当面分别在签名处相应位置手工签名委托及盖上公章，委托日期 为填写委托授权书的实际日期。
