1、 北京市工伤劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 工 伤 职 工 信 息 姓名： 性别 : 年龄： 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份证件类型： 1.居民身份证 2.其 它 证件号码： 联系电话 ： (手机 ) (固话 ) 联系地址： 邮编： 认定工伤决定书编号： 工伤证号： 受伤害部位 或 职业病名称 ： 用 人 单 位 信 息 单位名称： 联系地址： 邮编： 联系人： 联系电话 ： (手机 ) (固话 ) 申 报 事 项 确 认 申请鉴定原因 ： 1.工伤评残 2.延长停工留薪期确认 3.配置辅助器具确认 4.其 它 申请鉴定类型 ： 1.初 次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定
2、 4.委托鉴定 申请主体 ： 1.用人单位 2.工伤职工或 其 近亲属 3.社会保险经办机构 诊治 医疗机构： 1.受伤 及诊治 过程 简述 ： 2.目前状况： 注意事项 ： 一、 申请工伤 劳动能力鉴定， 应 提交以下材料： （一） 北京市工伤劳动能力鉴定申请表； （二） 认定 工伤 决定书原件和复印件； （三） 有效的 医疗 诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料； （四） 居民身份证或 者 其 他 有效身份证明原件和复印件； （五） 申请再 次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件； （六） 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料 。 二、身份证 件 类型、 申请鉴定原因 、 申请鉴定类型 、申请主体 等栏目 ，请在 内打 选择 。 三、 工伤职工 本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与 申请鉴定 人员 本人的亲属关系 ，并提供关系证明。 四、 用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定， 表中所填内容是否真实， 并加盖单位公章。 五 、 填表请用钢笔 或 签字笔，字迹 工整 。 六、此表要求 A4 纸正反面打印。 工伤职工 本人 意见 签 字 年 月 日 用人 单位 意见 盖 章 年 月 日 备 注
