1、反复头痛1例,患者男,32岁,因发作性头痛17年,再发半天入院。住院号:130574,电话:13573148329 现病史:自诉17年前开始出现头痛发作,发作多于劳累、紧张后出现,多为前额部胀痛,程度中至重度,持续半小时以上,可伴有恶心呕吐,头痛在进入睡眠后消失。发作前10-20分钟可出现不能认出原来熟悉的人或不记得他们的,名字或不能完成考试或者感觉一侧上肢不是自己的,或者词不达意,或左右两侧视野缩小,或感觉一侧口角、上肢麻木,上述先兆持续多在10-20分钟后开始头痛发作,未系统诊治,入院前半天再发头痛,性质同前,持续半小时以上,发作前半小时内出现言语表达障碍,词不达意,伴有发热,体温38,睡
2、眠后头痛消失,,发作后不能回忆发作时的事情,无肢体抽搐,曾到省中医就诊,考虑TGA?,给予营养神经、抗生素治疗,未再出现头痛发作,为求明确诊断,来我院就诊。 患者自发病来,精神、睡眠、饮食可,大小便正常。,既往史:体健,否认肝炎结核等传染病史,预防接种史随当地,否认外伤手术输血史,否认药物过敏史。个人史:少量吸烟,少量饮酒,婚育史:25岁结婚,育有1子,儿子早产,配偶体健,家族史:父亲患有帕金森病,母亲患有“偏头痛”。,查体 体温:37,脉搏77次/分,呼吸18次/分,血压112/64mmHg,神志清,言语流利,颅神经(-),高级神经功能正常,四肢肌力肌张力正常,腱反射(+),双侧病理征(-)
3、,感觉及共济正常。,颅脑MR及MRA未见异常,心电图、血凝血常规、血生化、三大常规、肿瘤标志物、感染性标志物系列、心脏彩超、甲状腺功能未见异常。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,2015.8.11脑电图可见慢波,前头区为著。,辅助检查,此患者的诊断?后续治疗方案?,诊 断,诊断考虑基底动脉型偏头痛诊断依据:青年男性,发作性头痛,程度中重度,伴有恶心呕吐,劳累、情绪紧张诱发,睡眠后消失,家族史及明确的先兆症状,颅脑MR已排除继发性头痛,鉴别诊断,1. CADASIL:常染色体显性遗传,中年起病,头颅 MRI 显示白质高信号,伴或不伴腔隙性梗死;伴微出血,并可进展至痴呆。大约 30% 的患者可出现偏
4、头痛发作,通常首发症状为先兆偏头痛。,鉴别诊断,2.短暂性全面性遗忘(TGA):TGA 平均发病年龄为 60 岁,很少的患者于 40 岁或更年轻时发病,病因为缺 血、静脉淤血、偏头痛等。目前偏头痛与 TGA 间的关系还不明确,临床上的 TGA 症状和急性精神错乱性偏头痛有一定程度的重叠。,鉴别诊断,3.动静脉畸形(AVM):48% 的患者可表现为无特征性头痛。AVM 患者可出现偏头痛样疼痛,伴或不伴视觉症状,尤其是枕叶病灶患者。尽管 95% 的 AVM 患者出现病灶同侧症状,然而少数偏头痛患者也会出现类似表现。由于 AVM 导致的头痛通常为非典型偏头痛,很少能符合ICHD偏头痛诊断标准。,什么
5、是偏头痛?,偏头痛乃是一种常见的发作性原发性神经血管性头痛。人群患病率约为5% 10%。头痛前可有或无先兆(视觉等),头痛限于一侧或双侧,逐渐加重至顶峰时出现恶心呕吐,睡后自愈。发 作多持续数小时至1天。常可由 过劳、激动 、 失眠、烟酒或月经等所诱发;多在儿童期或青春期起病,中年期达高峰,更年期后减轻或消失,女性比男性多见,具有明显家族史(7080%)等特 点。,ICHD-II偏头痛分类,1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛 1.2.1伴典型先兆的偏头痛性偏头痛 1.2.2典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3典型先兆不伴头痛 1.2.4家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5散发性偏瘫性偏头痛 1.2
6、.6基底动脉型偏头痛1.3儿童周期性综合征,ICHD-II偏头痛分类,1.3.1周期性呕吐 1.3.2腹型偏头痛 1.3.3儿童良性阵发性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛的并发症 1.5.1慢性偏头痛 1.5.2偏头痛持续状态 1.5.3持续性先兆不伴梗死 1.5.4偏头痛性脑梗死,偏头痛的分类,1.5.5偏头痛触发的痫性发作1.6可能的偏头痛 1.6.1可能的无先兆偏头痛 1.6.2可能的先兆偏头痛 1.6.3可能的慢性偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,A.符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4-72小时C.至少有下列中的2项头痛特征:1.单侧性,2.搏动性,
7、3.中或重度4.日常活动会加重头痛或头痛发作时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随以下1项:1.恶心和(或)呕吐2.畏光畏声E.不能归因于其他疾病,基底动脉型偏头痛诊断标准,A.至少2次发作符合标准B-DB.先兆包括以下完全可恢复的症状至少2条,但是没有活动力弱, 1.构音障碍 2.眩晕 3.耳鸣 4.听觉迟钝 5.复视 6.同时在双侧眼的鼻侧和颞侧区域的视觉症状,7.共济失调 8.意识水平下降 9.双侧同时感觉异常 C.至少符合以下1种: 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和(或)不同的先兆症状接连出现5min 2.每个先兆持续560min D.头痛符合1.1无先兆偏头痛B-D标准,头痛
8、在先兆期或在先兆之后60min内出现。 E.不能归因于其他疾患,易误诊为偏头痛的 13 类疾病,原发性头痛1. 连续性偏侧颅痛(HC):相对少见,青年女性,伴有颅内自主神经系统症状,比如流泪等;鼻粘膜充血更常见2. 丛集性头痛3. 丛集性偏头痛:部分患者兼具有偏头痛和丛集性头痛特征,但均不符合 ICHD-3 诊断标准,易误诊为偏头痛的 13 类疾病,原发性头痛4. 新发每日持续性头痛(NDPH):NDPH 定义为从疼痛发作起始就是每天都发作,并且 24 小时内持续性无缓解,症状持续超过 3 个月。与慢性偏头痛不同,NDPH 伴有很多偏头痛样症状,20% 的患者既往有偏头痛病史。治疗药物和反应类
9、似于慢性偏头痛,易误诊为偏头痛的 13 类疾病,继发性头痛5. 脑血管病:1)动静脉畸形(AVM)2)血管畸形3)颈动脉夹层(CAD)91% 的 ICAD 患者头痛为同侧疼痛,主要位于额颞区、下颚、耳部,通常为刺痛而不是搏动性疼痛,可伴恶心、呕吐4)脑静脉血栓形成5)可逆性脑动脉收缩综合征(RCVS),易误诊为偏头痛的 13 类疾病,继发性头痛5. 脑血管病:6)颞动脉炎(TA):年龄大于 50 岁新发头痛患者需考虑 TA 可能性。该病女性更多见,随年龄增大发病率增加7)蛛网膜下腔出血(SAH)8)常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL),易误诊为偏头痛的 13 类疾病,6
10、. 血管性1)高血压2)心源性头痛或心绞痛性头痛7. 肿瘤8. 放疗后卒中样偏头痛发作(SMART)综合征:颅内肿瘤患者在放疗后可出现偏头痛样头痛发作,伴其他神经系统症状,,易误诊为偏头痛的 13 类疾病,9. 感染:蝶窦炎、脑膜炎、脑脓肿10. 脑脊液压力过高或过低性疾病11. 癫痫:枕叶起源的癫痫可与先兆偏头痛表现类似,伴视幻觉、幻想以及视力减退。然而,癫痫样视幻觉通常在数秒内发生,持续数分钟,通常以彩色和圆形图案多见。而偏头痛样视觉先兆通常在数分钟内发生,持续 5-60 分钟,通常为非彩色和线性图案。12. 青光眼:极少见,易误诊为偏头痛的 13 类疾病,13. 爱丽丝梦游仙境综合征(A
11、IWS):是一种罕见的先兆偏头痛发作,患者会出现对身体感知的扭曲和错觉,包括整个身体和部分肢体的放大、缩小和扭曲感,并且患者自己知道这不是真实的。该病儿童期起病更多见。病因可能是非优势半球后顶叶偏头痛样缺血,偏头痛或EB 病毒感染。研究显示托吡酯治疗可能有效。,偏头痛的治疗,急性期治疗非特异性药物:非甾体抗炎药(ASA、布洛芬、萘普生,I级证据,A级推荐)苯二氮卓类、巴比妥类适用于其他药物无效时其他药物:可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多、甲氧氯普胺、多潘立酮,偏头痛的治疗,急性期治疗特异性药物:曲坦类5羟色胺受体激动剂,不主张在先兆期应用 降钙素基因相关肽受体拮抗剂,偏头痛的治疗,预防性药物治疗指证:患者生活质量严重受损、每月发作频率在2次以上、急性期药物治疗无效或患者无法耐受、存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆,或为偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型、连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上、患者的意愿,偏头痛的治疗,预防性药物治疗推荐药物:A级推荐:美托洛尔(50-200)、普萘洛尔 (40 240 )、氟桂利嗪(5-10)、丙戊酸 (500- 1800 )、托吡酯(25-100) B级推荐:比索洛尔(5-10)、加巴喷丁 (1200-2400)、阿米替林(50-100)、阿司匹林 (300),
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